건강진단결과서 발급 건강보험 적용 안내 (의료기관) |
건강진단결과서 발급 대상자가 의료기관에 방문하여 검사 시행 후 증명서 발급을 하는 경우, 수가산정 및 청구방법 등을 다음과 같이 안내합니다. - 다 음 - 요양급여 대상 ○ (적용대상) 「식품위생법」제40조에 따른 영업자 및 종업원, 「학교급식법 시행규칙」제6조[별표4]에 따른 식품취급 및 조리작업자 * 식품 또는 식품첨가물 채취·제조·가공·조리 등에 직접 종사하는 자는 연 1회 이상 건강진단을 받아야 함 - 건강보험 가입자 및 피부양자만 해당(차상위 포함)되며, 의료급여 및 무자격자 등 제외 ○ (대상기관) 1) 관할 보건소의 위임*을 받아 건강진단결과서 발급 업무를 시행하는 의료기관 2) 건강진단결과서를 건강보험으로 적용하고자 하는 의료기관** * 관할 보건소의 ‘건강진단결과서 발급 협조기관’ 신청에 응한 기관 대상으로 각 기초단체(시군구청) 또는 보건소 홈페이지 등을 통해 안내 ** 1) 및 2)의 의료기관은 상급종합병원, 종합병원, 병원, 의원만 해당 (치과병원, 한방병원, 요양병원, 정신병원, 치과의원, 한의원, 조산원, 보건의료원은 제외) ○ (검사항목) 장티푸스 검사, 폐결핵검사, 전염성 피부 질환검사 요양급여 목록 및 상대가치점수 ○ 대상 수가 구분 | 분류번호 | 수가코드 | 수가명 | 점수 | 외래 환자 초진 진찰료 | 가-1-가. | AA154 | 초진진찰료-의원 | 188.11 | AA155 | 초진진찰료-병원 | 208.86 | AA156 | 초진진찰료-종합병원 | 232.33 | AA157 | 초진진찰료-상급종합병원 | 255.79 | 장티푸스 | 누-581-나. | D5820 | 일반배양-배양 및 동정 | 167.95 | 폐결핵 | 다-121-가. | G2101 | 흉부 1매 | 75.53 | ※ 전염성 피부 질환 검사는 기본 진찰에 포함 |
본인부담률 ○ 종별 지정 본인부담률을 적용함 구분 | 의원 | 병원 | 종합병원 | 상급종합병원* | 동 지역 | 30% | 40% | 50% | 60% | 읍·면 지역 | 35% | 45% |
* 단, 상급종합병원의 경우, 진찰료는 100%를 적용함 ※ 국민건강보험법 시행령 제19조 제1항 [별표2]에 의한 본인부담경감(산정특례, 차상위 본인부담경감, 연령감면 등) 및 국민건강보험법 시행규칙 제13조 제1항 [별표3] 제1호에 의한 65세 이상 노인 외래진료에도 불구하고, 종별 지정 본인부담률을 적용함 ※ 또한, 본인부담상한액 및 각종 지원금(희귀질환, 차상위 2종 장애인환자 장애인 기금, 긴급복지 의료비지원) 적용에서 제외됨 적용기준 ○ 건강진단결과서 발급 대상자가 의료기관에 방문하여 증명서 발급을 위한 검사를 시행 하는 경우, 대상 수가 산정함 ○ 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」제1편 제2부 제1장 기본진료료, 제2장 제1절 검체 검사료 및 제3장 제1절 방사선단순영상진단료에 따른 각종 가산은 산정하지 아니함 ○ 제증명 발급 관련 비용은 진찰료 등 급여항목에 포함된 것으로 함 청구방법 ○ 건강진단결과서 관련 진료내역은 타 진료내역과 별도 분리하여 외래명세서(의과)로 청구함 ○ 명일련단위 특정내역 구분코드 MX999에 “C/건강진단결과서”를 기재하여 청구함 적용기간 ○ 2021.8.2.부터 2021.12.31. 진료 분까지 한시적 적용함 수가 산정 관련연번 | 질 의 | 답 변 | 1 | 건강진단결과서 발급 관련 건강보험 적용 가능 기관은? | ❍ 1) 관할 보건소 위임*을 받아 건강진단결과서 발급업무를 시행하는 의료기관 또는 2) 건강진단결과서를 건강보험으로 적용하기로 자체 결정한 의료기관** * 관할 보건소의 ‘건강진단결과서 발급 협조기관’ 신청에 응한 기관 대상으로 각 기초단체(시군구청) 또는 보건소 홈페이지 등을 통해 안내 ** 1) 및 2)의 의료기관은 상급종합병원, 종합병원, 병원, 의원만 해당 (치과병원, 한방병원, 요양병원, 정신병원, 치과의원, 한의원, 조산원, 보건의료원은 제외) ※ 보건의료원은 ‘지역보건법’에 따라 운영하는 기관으로, 지원대상에서 제외됨 | 2 | 대상자가 모든 의료기관 방문 시 건강진단결과서 건강보험 적용 가능한지? | ❍ 건강진단결과서 발급 비용은 건강보험법령상 원칙적으로 비급여항목으로, 의료기관이 현행 비급여를 유지하고자 하는 경우 자율적으로 가격 산정 가능 ❍ 건강진단결과서 건강보험 적용 여부는 개별 의료기관 선택에 따른 사항임 * 단, 건강보험 적용 시 동일 의료기관 내 개별 환자 또는 특정일자·요일 단위로 비급여·급여 여부를 달리하는 것은 불가능 | 3 | 건강진단결과서 발급 관련 건강보험적용 검사 항목은? | ❍ 「식품위생 분야 종사자의 건강진단 규칙」제2조[별표]에 따른 영업자·종업원 및 「학교급식법 시행규칙」제6조[별표4]에 따른 식품취급·조리작업자의 건강진단 항목에 대하여만 지원하며, 장티푸스 검사, 폐결핵 검사, 전염성 피부 질환검사 항목이 해당함 | 4 | 장티푸스 검사, 폐결핵검사, 전염성 피부 질환검사를 모두 시행해야 산정 가능한지? | ❍ 「식품위생 분야 종사자의 건강진단 규칙」제2조[별표]에 따른 영업자·종업원 및 「학교급식법 시행규칙」제6조[별표4]에 따른 식품취급·조리작업자의 건강진단 항목 및 횟수를 준수하여 시행 후 산정 가능함 | 5 | 건강진단결과서 발급 관련 검사 수가는 종별가산을 적용할 수 있는지? | ❍ 진찰료를 제외한 행위에 대해서는 요양기관 종별가산율을 적용하여 산정함 | 6 | 진찰료 및 검사료는 별도 가산 적용이 가능한지? | ❍ 검체검사 질 가산, 영상의학과전문의 판독 가산, 야간, 공휴 등 별도 가산은 제외함 | 7 | 의료질평가지원금, 만성질환관리료 산정 가능한지? | ❍ 의료질평가지원금, 전문병원 의료질평가지원금, 만성질환관리료 산정 불가함 | 8 | 건강진단결과서 발급을 위한 진찰 및 검사 당일 동일 의사에게 별도로 질환에 대한 진찰이 이루어져 진찰 이외에 의사의 처방(약제 처방전 발급, 진료행위)이 발생한 경우 진찰료를 추가로 산정 가능한지? | ❍ 별도로 질환에 대한 진찰이 이루어진 경우에도 진찰료는 별도 산정할 수 없음 | 9 | 건강진단결과서 발급을 위한 진찰 및 검사 당일 다른 의사에게 별도로 질환에 대한 진찰이 이루어진 경우 진찰료를 추가로 산정 가능한지? | ❍ 2개 이상의 진료과목이 설치되어 있고 해당과의 전문의가 상근하는 요양기관에서 검사 당일 건강진단결과서 발급 의사와 전문과목 및 전문분야가 다른 진료담당의사가 별도로 질환에 대하여 진료한 경우에 한하여 초진(또는 재진) 진찰료를 산정할 수 있음 ※ 이 때 진찰료 별도 산정 시, 건강진단결과서 발급 관련 진료내역과는 분리하여 청구함 | 10 | 「국민건강보험법」 제52조에 의거 가입자 및 피부양자에게 실시하는 건강검진과 건강진단결과서 발급을 위한 진찰 및 검사가 동시에 이루어진 경우, 건강진단결과서 관련 진찰료 및 검사료 산정가능한지? | ❍ 건강검진 시행 당일 건강진단결과서 관련 진찰료는 산정 불가함 ❍ 건강검진 시행 당일 건강진단결과서 관련 검사(흉부 x-ray)를 시행하는 경우, 동일한 검사는 산정 불가함 | 11 | 누-581-나. 일반배양-배양 및 동정(D5820)검사는 위탁이 가능한지? | ❍ 위탁 가능하며, 검체검사 위탁에 관한 기준에 따라 위탁검사관리료(10%) 산정 가능함(이때, 요양기관 종별가산율은 적용 불가) | 12 | 장티푸스 검사를 위해 누-581-나. 배양 및 동정(D5820)이 아닌 누-581-마. 배양, 동정 및 약제감수성검사(D5851~D5856)를 시행하고 해당되는 수가로 산정가능한지? | ❍ 배양, 동정 이외의 검사를 추가 시행하더라도, 누-581-나. 일반배양-배양 및 동정(D5820)의 소정점수를 산정함 | 13 | 흉부 x-ray 시행 후 필름료 또는 영상저장 및 전송시스템(Full PACS) 비용을 별도로 수가 산정 가능한지? | ❍ 다-121-가. 흉부 [직접] 1매(G2101)만 산정함 | 14 | 흉부 x-ray를 2매 촬영하였을 경우 다-121-나. 흉부[직접] 2매(G2102)로 산정 가능한지? | ❍ 2매 이상 촬영하더라도, 다-121-가. 흉부 [직접] 1매(G2101)로 산정함 |
청구방법 관련연번 | 질 의 | 답 변 | 15 | 건강진단결과서 발급 관련 진료비 명세서 작성방법은? | ❍ 건강진단결과서 발급 관련 진료비는 다른 진료내역과 구분하여 의과 외래명세서에 별도의 행위별 명세서로 작성하되, 반드시 명일련 단위 특정내역 구분코드 ‘MX999’(기타내역)란에 “C/건강진단결과서”를 기재하고, 내원일수는 “1”로 청구함 ❍ 또한, 건강진단결과서 발급 관련 외래진료 당일에 입원하는 경우에도 외래명세서로 구분하여 분리청구함 [예시] 의원 외래에 방문하여 건강진단결과서를 발급받는 경우 명세서 진료내역 | 항 | 목 | 줄번호 | 코드 구분 | 코드 | 일투 | 총투 | 01 | 01 | 0001 | 1 | AA154 | 1 | 1 | 09 | 01 | 0002 | 1 | D5820 | 1 | 1 | 10 | 01 | 0003 | 1 | G2101 | 1 | 1 | 명세서 특정내역기재란 | 발생단위 구분 | 줄번호 | 특정내역 구분 | 특정내역 | 1 | | MX999 | C/건강진단결과서 |
| 16 | 건강진단결과서 발급 관련 진료 당일에 원외처방 등 다른 진료가 이루어진 경우 청구방법은? | ❍ 건강진단결과서 발급 관련 진료내역과 다른 진료내역(원외처방 등)은 명세서를 각각 분리·작성하되, 명세서의 내원일수와 요양급여일수는 각각의 해당 일수를 기재하여 청구함 | 17 | 건강진단결과서 발급 관련 진료비 명세서의 특정내역란 작성방법은? | ❍ 명일련단위 특정내역 구분코드 ‘MX999’(기타내역)란에 “C/건강진단결과서”를 반드시 기재하여 청구함 ❍ 이 때, 다른 MX999(기타내역)와 구분될 수 있도록 줄을 달리하고, 왼쪽 첫 번째 칸부터 띄어쓰기 없이 붙여서 기재함 [예시] 특정내역 (MX999)기재 | 청구유형 | | | 올바른 기재 | | 잘못된 기재 | | 잘못된 기재 | | 잘못된 기재 | | 잘못된 기재 |
| 18 | 이중자격(건강보험)이 있는 보훈 환자의 청구방법은? | ❍ 보훈환자는 제외되므로, 보훈환자 중 건강보험 이중자격자는 공상 구분자를 삭제 후 보험자 건강보험(4) 자격만 기재 후 청구함 |
연번 | 질 의 | 답 변 | 19 | 종별 지정 본인부담률에 따른 본인부담금은 어떻게 되는지? | ❍ 종별 지정 본인부담률에 따른 청구 금액 예시는 아래와 같음 [예시] | 대상기관 | 요양급여비용 총 금액(원)주1 | 본인 부담률 | 본인부담금 (원) | 의원 | 41,010 | 30% | 12,300 | 병원 | 동지역 | 38,720 | 40% | 15,400 | 읍·면지역 | 35% | 13,500 | 종합 병원 | 동지역 | 41,480 | 50% | 20,700 | 읍·면지역 | 45% | 18,600 | 상급 종합병원주2 | 44,230 | 60% | 34,400 | 주1) 장티푸스, 폐결핵, 전염성 피부 질환검사 모두 시행한 경우 주2) 진찰료는 100%를 적용함(차상위포함) |
※ 요양급여비용 총 금액은 검사 항목, 자체(위탁)검사 여부, 「국민건강보험법」 제52조에 따른 건강검진 동시 실시 유무 등에 따라 달라질 수 있음 | 20 | 건강진단결과서 발급 관련 진료비는 「국민건강보험법 시행령」 별표2 및 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」에 의한 본인부담 경감을 적용할 수 있는지? | ❍ 「국민건강보험법 시행령」 [별표2] 및 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」에 의거한 본인부담 경감은 적용할 수 없음 - 따라서, 명세서의 특정내역 구분코드(MT002)란에 특정기호를 기재하여 청구할 수 없음 |
본인부담률 관련
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