□ 보건복지부는 11월 23일(수) 2022년 제22차 건강보험정책심의위원회(이하 ‘건정심’, 위원장 : 박민수 제2차관)를 개최하였다. 

 ○ 건정심은 이번 회의에서 ▴약제 급여적정성 재평가에 따른 급여 제외 및 급여기준 축소, ▴재활의료기관 수가 시범사업 3단계 추진계획, ▴급성기 환자 퇴원 지원 및 지역사회 연계 활동 시범사업 개선방안, ▴아동 일차 의료 심층 상담 시범사업 추진방안, 중증소아 단기입원서비스 시범사업 추진방안 등을 논의하였다.

□ 각 안건의 주요 내용은 다음과 같다.

< 약제 급여 목록 및 급여상한금액표 개정 >

□ 이번 건정심에서는 2022년 급여적정성 재평가 대상인 6개 성분*에 대한 평가 결과를 보고받고 건강보험 적용 유지 또는 제외 여부 등을 결정하였다.
   * ①스트렙토키나제·스트렙토도르나제(효소제제), ②알마게이트(제산제), ③알긴산나트륨(소화성궤양용제), ④에페리손염산염(골격근이완제), ⑤티로프라미드염산염(진경제), ⑥아데닌염산염 외 6개 성분(간장질환용제) (총 432개 품목)

□ 보건복지부는 건강보험 약품비 지출을 적정화하고 의약품의 오·남용을 방지하기 위해, 

 ○ 지난 2020년부터 기존에 보험적용을 받고 있는 의약품 중 임상적 유용성이 불분명한 의약품 등을 선정하여 급여의 적정성을 재평가하고 있다.
    * 2020년: 콜린알포세레이트 성분(뇌대사개선제) 재평가2021년: 실리마린 등 주요국에서 건강기능식품으로 혼용되는 5개 성분 재평가

□ 올해에는 등재된 지 오래된 성분 등을 재평가 대상으로 선정(’22.3월)하고,

 ○ 그간 문헌 분석, 학회 의견수렴 및 전문가 자문 등을 거쳐, 건강보험심사평가원 약제급여평가위원회에서 대상 성분에 대한 임상적 유용성, 비용 효과성 및 사회적 요구도 등을 종합적으로 고려하여 급여 유지 여부를 평가(’22.7월, 10월)하였다. 

 * 선정기준: ①청구현황(청구금액 및 증가율), ②제외국 허가 및 급여현황, ③정책적·사회적 요구도, ④기타 약제급여평가위원회가 필요하다고 인정하는 경우 등 고려

** 평가기준: ①임상적 유용성(교과서, 진료지침, HTA보고서, 임상문헌 등), ②비용효과성(대체가능성 및 투약비용), ③사회적 요구도(재정영향, 환자 부담 등)

□ 평가 결과, 스트렙토키나제·스트렙토도르나제 성분은 임상적 유용성이 입증되지 않아 급여 대상에서 제외하며,

 ○ 다만, 해당 성분에 대해 식약처가 임상재평가*를 결정하고 임상시험이 진행 중(~‘23.8월)인 점을 고려하여, 최종적으로 임상시험 결과 유효성을 입증하지 못한 경우 요양급여비용의 일부를 국민건강보험공단에 환수하는 조건에 합의한 품목에 한하여 1년간 조건부로 평가를 유예하기로 결정하였다. 

   * 식품의약품안전처장이 허가‧신고된 의약품의 안전성 및 유효성을 검토할 필요가 있을 때 약사법 제33조 등에 따라 임상시험 결과 등을 제출하도록 하는 제도

 ○ 이에 따라, 국민건강보험공단-제약사간 협상(’22.10~11월) 결과, 환수 협상에 합의한 22개 품목의 경우 1년간 평가가 유예되며, 합의하지 않은 15개 품목의 경우 급여에서 삭제된다. 

□ 알긴산나트륨 성분과 에페리손염산염 성분은 임상적 유용성에 대한 근거가 미흡한 일부 적응증이 급여 대상에서 제외*되어, 급여 범위가 축소된다.

  * 알긴산나트륨: ‘위·십이지장궤양, 미란성위염 자각증상개선’, ‘위 생검 출혈시의 지혈’ 급여 제외
    에페리손염산염: ‘신경계 질환에 의한 경직성 마비’ 급여제외 

<’22년 재평가 대상 평가 결과>