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코로나19 진단검사 -급여기준 변경(8월31일부터) 916
김기범 2023-08-29
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8월 31일(단계가 변경되는 날부터) 부터

코로나 검사 급여기준이 변경됨.(원본은 첨부파일)

​

​

호흡기 진료센터(원스톱관리기관)가 없어지고 , 모든 의료기관이 독감과 같이 코로나를 진료함. 따라서 원스톱기관통합진료료, 대면관리료가 모두 사라지게 됨.


팍스로비드를 무료로 처방할 수 있는 고위험군 대상만 코로나 검사를 선별급여로 인정하도록 변경됨.

거의 대부분이 입원대상자도 선제적 검사에서 제외함.

 

핵심요약.


1. RAT(D6620000)

- 60세 이상 / 면역억제자 /고위험군/ 의료취약지역(나이 무관) 에서 한 조건이라도 되면 선별급여 50%.

-> 코로나 의심 -> 팍스로비드 , 격리입원료 산정

-> 급여대상이 아니면 비급여로 검사


2. PCR(단독 D6583/ 취합D6588)

- RAT 선별급여 해당 군에서 본인부담금 국가 부담.

-> 코로나 확진인정

-> 급여대상이 아니면 전액본인부담으로 검사


3. 코로나/독감 동시 RAT

입원환자 중 아주 특수한 경우만 급여인정.

외래에서 비급여로 검사 인정.(60세미만의 저위험군)

노인 - 코로나 검사는 청구 & 독감검사는 비급여로 하면 이중청구가 될 수 있으니 주의.


4. RAT 검사의 특정내역은 기재의무 없음.(투석환자만 기록)

당뇨/암환자라면, 호흡기증상으로 왔으니. 굳이 해당 상병명도 입력하지 않을 것이므로, RAT 50% 적용했다는 근거를 반드시 의무기록에 적어야 할 것임.


5. 입원환자 (코로나 증상없는 선제검사일때)

일반병실 환자 PCR ㅡ 전액본인부담

중환자실. 암병동입원. 재활. 정신. PCR ㅡ 본인부담금없이 급여로 인정.

보호자 간병인 실습생 PCR ㅡ 비급여

RAT ㅡ 응급실/중환자실 환자 선별급여 50%, 임상증상이 있어도 선별급여 50%

일반병실 환자는 비급여, 의료소외지역은 무조건 선별급여 50%

RAT/PCR 양성 ㅡ 둘다 격리입원료 산정가능


6. 응급실 (코로나 증상없는 선제검사일때)

RAT 선별급여 50%

PCR - 기존과 차이없음.


 


<코로나 진단 검사 급여기준 변경내용>

​

1. RAT (2022년 2월 부터 사용하던 D6620970 코드가 아니라, 2020년 12월에 신설되었던 D6620-본인부담률 50% 선별급여 코드로 입력해야 함)

​ 

 

 

1) 의료취약 지역소재의 요양기관이나, 응급실, 중환자실 입원환자에서는 기존대로 인정됨.


2) 작년 2월부터 한시적으로 확대되었던 급여기준이 축소되는 과정임.)

ㅡ외래에서는 코로나가 의심되는 증상이 있는 (코로나19 먹는 치료제 대상군 = 60세이상 환자 or 면역저하자. 고위험군), 의료취약지역에서 선별급여 본인부담률 50%로 시행.


3) 프로그램에서 알아서 해주지 않을 수 있으므로, 본인부담률 50%인지 확인.

의료급여도 50% 부담이 생김 ㅡ

사실상 의료급여는 RAT는 안할 것이므로 꼭 검사가 필요하면 PCR로 해야 함.

  • 팍스로비드를 처방받을 수 있는 사람만 검사도 선별급여로 해준다는 뜻임.


4) 급여대상이 아닌 나머지 군(증상이 없거나, 나이기준, 고위험군 기준이 아닌 경우)은 비급여로 시행함.


5) RAT 양성일때 확진은 아니지만, 팍스로비드를 처방할 수 있음.

그러므로 팍스로비드 처방을 위해서 PCR검사를 시행할 필요는 없음. (코로나 바이러스 19 감염증 치료제 사용안내 -2023년 8월 31일 )

팍스로비드 처방기준은 뒤에 나옴.(단순고혈압 당뇨병도 포함)


6) 모든 기관이 검사가 가능함.

코로나 확진검사로 인정되진 않지만, 어차피 감염병 등급이 낮아져서 검사결과와 상관없이 신고의무가 없음.

진찰료는 상황에 따라~~ 코로나증상이 있으면 진찰료 청구가 급여로 가능하고, 코로나증상없이 서류발급목적으로 검사한다면 비급여임.


7) 의료취약의 의료기관이라면 나이에 무관하게 코로나19 증상자는 RAT( 선별급여 50%)

 ​



항 목

제 목

세부인정사항

누662 SARS- CoV-2 항원 검사 [일반면역검사]- 간이검사

SARS-CoV-2 항원검사 [일반면역검사]-간이검사의 급여

기준

1. 누662 SARS-CoV-2 항원검사[일반면역검사]-간이검사는 코로나바이러스감염증-19 진단을 위한 보조적 검사로 코로나19 감염이 의심되는 다음과 같은 경우에 요양급여를 인정함

 

- 다 음 -

 

가. 적용대상

1) 의료취약지역* 소재 요양기관 및 응급실**에 내원하거나 중환자실***에 입원한 환자

*「소득세법」시행규칙 제7조제4호에 의한 의료취약지역

**「응급의료에 관한 법률」에 따라 지정된 응급의료기관의 응급실

***「의료법 시행규칙」 제34조 [별표4]에서 정한 시설·장비를 갖춘 중환자실

 

2) 코로나19 예방접종 후 4주 이내에 혈액투석을 위해 외래로 내원한 만성신부전 환자

 

나. 산정방법

상기도검체로 실시한 경우에 한하여 1회 인정

 

2. 상기 1. 이외에 시행하는 경우는 비급여로 함.

 



2. PCR(단독 취합)

​

 

 


D6583056

= 외래에서 호흡기증상이 있는 60세 이상 또는 면역저하자. -> 챠트분리 후 본인부담없이 검사

단독검사로 시행함.

D6583056

= 검진목적- > 비급여로 접수하고 검사.

D6583056

= 다른 질병으로 내원 했는데, 코로나검사 환자가 원함. (전액본인부담. 차트분리안함)

= 호흡기증상으로 내원했지만, 급여대상이 아닌 경우 (전액본인부담. 챠트분리 안함)

D6583976

= 호흡기 증상이 없지만 (상급병원. 종합병원, 병원) 의 중환자실이나 혈액암 병동. 입원예정 환자가 입원예정서류를 들고 와서 의원급 외래에서 검사 -> 챠트분리후 본인부담 20%(30% 아님)로 단독 검사.

하지만 입원할 예정인 병원에서 직접 시행할 경우에는 취합으로 20% 부담으로 시행하고 , 검사코드가 바뀜.

D6801113

= 독감 유행시기에, 코로나 치료제 급여대상인 환자가 호흡기 증상으로 내원시

(챠트분리 후 본인부담면제로 검사.)

D658897 (원가의 1/4 )

= 호흡기 증상이 없는 (상급병원 종합병원, 병원) 의 중환자실 또는 혈액암병동 입원예정환자가 해당 병원에서 입원시 1회 취합검사로 본인부담률 20%로 검사.


 



1) 외래에서는 호흡기 증상이 있는 (코로나19 먹는 치료제 대상군 = 60세이상 환자 or 면역저하자 . 고위험군) 에서 본인부담금없이 검사가능.

  • 즉, 팍스로비드를 처방받을 수 있는 사람에게는 검사도 급여로 해준다는 뜻임. (본인부담률은 다양함)


2) 코로나 증상이 없는 입원환자의 선제적 검사가 의무인가? ==> 8.31. 부터 없어짐.

(요양병원과 요양시설만 의무라고 명시되었고 취합검사로 본인부담률 20% 선별검사로 시행함. 의료급여도 마찬가지임.)

** PCR만 확진검사이나, 확진되어도 신고의무가 없음. PCR이 왜 필요한 지 알 수 없음..

8.31. 고시에서는 격리입원료를 목적으로 유지하는 것으로 보였으나, 2023.9. 1. 고시로 (8.31.부터 격리입원료)를 다시 인정해준다고 발표하여 두 검사의 차이가 거의 없어짐.


3) 코로나 증상이 없더라도 응급실에 내원한 응급환자, 응급실 , 응급분만환자는 현재와 같이 법정본인부담률로 검사가 가능함. (D658305) ㅡ단독검사

4) 코로나증상이 없더라도

(상급종합병원, 종합병원, 병원)의 중환자실 입원 투석실, 암병동입원, 요양병원, 정신의료기관(상급종합병원, 종합병원은 제외), 재활의료기관으로 입원하는 환자는

ㅡ) PCR 단독/취합검사 둘 다 급여인정되고, 본인부담률 20%임. (D658897) .

위에서 해당하는 입원예정 확인 서류가 있으면 의원급 외래에서도 PCR 검사를 급여로 할 수가 있고, 역시 본인부담률을 20%(30%가 아님) 로 적용해야 함.


5)코로나 증상이 없더라도~~

사회복지시설 입소자는 기존과 동일하고,

보호자, 간병인, 실습생은 앞으로 전액본인부담급여임.


6) 급여대상이 아니면 전액본인부담으로 시행.

즉 위의 사례가 아닌 모든 입원 환자의 무증상 PCR 선제적 검사는 전액본인부담이거나. 시행하지 않아도 되는 것임.

*진찰료는 상황에 따라~~ 호흡기증상이 있으면 진찰료 청구가 급여로 가능하고, 호흡기증상없이 환자가 원하면 비급여일 수도 있음.

 

 



1) 외래에서는 호흡기 증상이 있는 (코로나19 먹는 치료제 대상군 = 60세이상 환자 or 면역저하자 . 고위험군) 에서 본인부담금없이 검사가능.

  • 즉, 팍스로비드를 처방받을 수 있는 사람에게는 검사도 급여로 해준다는 뜻임. (본인부담률은 다양함)

2) 코로나 증상이 없는 입원환자의 선제적 검사가 의무인가? ==> 8.31. 부터 없어짐.

(요양병원과 요양시설만 의무라고 명시되었고 취합검사로 본인부담률 20% 선별검사로 시행함. 의료급여도 마찬가지임.)

** PCR만 확진검사이나, 확진되어도 신고의무가 없음. PCR이 왜 필요한 지 알 수 없음..

8.31. 고시에서는 격리입원료를 목적으로 유지하는 것으로 보였으나, 2023.9. 1. 고시로 (8.31.부터 격리입원료)를 다시 인정해준다고 발표하여 두 검사의 차이가 거의 없어짐.



3) 코로나 증상이 없더라도 응급실에 내원한 응급환자, 응급실 , 응급분만환자는 현재와 같이 법정본인부담률로 검사가 가능함. (D658305) ㅡ단독검사


4) 코로나증상이 없더라도

(상급종합병원, 종합병원, 병원)의 중환자실 입원 투석실, 암병동입원, 요양병원, 정신의료기관(상급종합병원, 종합병원은 제외), 재활의료기관으로 입원하는 환자는

ㅡ) PCR 단독/취합검사 둘 다 급여인정되고, 본인부담률 20%임. (D658897) .

위에서 해당하는 입원예정 확인 서류가 있으면 의원급 외래에서도 PCR 검사를 급여로 할 수가 있고, 역시 본인부담률을 20%(30%가 아님) 로 적용해야 함.


5)코로나 증상이 없더라도~~

사회복지시설 입소자는 기존과 동일하고,

보호자, 간병인, 실습생은 앞으로 전액본인부담급여임.


6) 급여대상이 아니면 전액본인부담으로 시행.

즉 위의 사례가 아닌 모든 입원 환자의 무증상 PCR 선제적 검사는 전액본인부담이거나. 시행하지 않아도 되는 것임.


*진찰료는 상황에 따라~~ 호흡기증상이 있으면 진찰료 청구가 급여로 가능하고, 호흡기증상없이 환자가 원하면 비급여일 수도 있음.



 

항 목

제 목

세부인정사항

누658 핵산증폭

SARS-CoV-2 [실시간역전사중합효소연쇄반응법] 검사의 급여기준

1. 누658다 핵산증폭-정성그룹3-SARS-CoV-2[실시간역전사중합효소연쇄반응법] 검사는 다음과 같은 경우에 요양급여로 인정함.

 

- 다 음 -

 

가. 급여대상

 

1) 코로나19 감염이 의심되거나 치료효과 판정을 위해 실시하는 아래의 경우

가) 진단 시 1회

코로나바이러스감염증-19 관련 임상증상이 있는 코로나19 먹는치료제 대상군*

* 검사 시점 시 유효한 중앙방역대책본부, 「코로나바이러스감염증-19 치료제 사용안내」지침에 따름

 

나) 추적관찰 시

질병관리청「코로나바이러스감염증-19 대응지침」에 따른 위중증인 코로나19 확진환자에게 의학적 필요성이 있는 경우

 

 

2) 코로나19 관련 임상증상이 없으나, 의사의 소견에 따라 선별목적으로 실시하는 아래의 경우 1회 인정

 

가) 응급실* 내원환자로서, 중증응급환자** 또는 6시간 이상 지연할 수 없는 응급수술(시술 포함)이 필요한 중증응급의심환자**

*「응급의료에 관한 법률」에 따라 지정된 응급의료기관의 응급실

**「응급의료에 관한 법률 시행규칙」 제18조의3(응급환자의 중증도 분류)에 따른 「한국 응급환자 중증도 분류기준」고시 참고

나) 「응급의료에 관한 법률」에 따라 지정된 응급의료기관에 내원하여 응급으로 자연분만 혹은 제왕절개술이 필요한 환자

다) 상급종합병원, 종합병원, 병원의 중환자실*, 혈액암 병동, 장기이식 병동에 입원·전실하는 환자

*「의료법 시행규칙」 제34조 [별표4]에서 정한 시설·장비를 갖춘 중환자실

라) 상급종합병원, 종합병원, 병원의 입원환자 중 혈액투석이 필요하여 인공신장실을 이용하는 환자

마) 요양병원, 정신의료기관(상급종합병원, 종합병원은 제외), 재활의료기관으로 입원하는 환자

바) 사회복지시설 중「노인복지법」제31조제2호에 따른 노인의료복지시설,「장애인복지법」제58조제1항제1호에 따른 장애인 거주시설, 「정신건강증진 및 정신질환자 복지서비스 지원에 관한 법률」제22조에 따른 정신요양시설에 입소하는 입소자

 

나. 검사방법

 

단독검사와 취합검사로 구분하며 아래표의 급여대상별 적용가능검사에 따라 선택하여 실시함

 

급여대상

검사방법

1) 코로나19 감염이 의심되거나 치료효과 판정을 위해 실시하는 경우 (진단 시, 추적관찰 시)

단독검사

2)-가) 코로나19 관련 임상증상이 없는 중증응급환자 또는 응급수술(시술 포함)이 필요한 중증응급의심환자

2)-나) 코로나19 관련 임상증상이 없는 응급으로 자연분만 혹은 제왕절개술이 필요한 환자

단독검사

2)-다) 코로나19 관련 임상증상이 없는 상급종합병원, 종합병원, 병원의 중환자실, 투석실, 혈액암 병동, 장기이식 병동에 입원․전실 환자

2)-라) 코로나19 관련 임상증상이 없는 상급종합병원, 종합병원, 병원의 입원환자 중 자-702 혈액투석이 필요하여 인공신장실을 이용하는 환자

단독검사

 

취합검사

2)-마) 코로나19 관련 임상증상이 없는 요양병원, 정신의료기관 (상급종합병원, 종합병원은 제외), 재활의료기관 입원 환자

2)-바) 코로나19 관련 임상증상이 없는「노인복지법」제31조제2호에 따른 노인의료복지시설,「장애인복지법」제58조제1항제1호에 따른 장애인 거주시설, 「정신건강증진 및 정신질환자 복지서비스 지원에 관한 법률」제22조에 따른 정신요양시설 입소자

단독검사

 

취합검사

 

 

다. 수가산정방법

 

검사방법 및 급여대상에 따라 아래와 같이 수가를 적용하며, 상기 가. 급여대상 2)의 경우 상기도검체로 실시한 경우에 한하여 인정함. 급여대상 가. 2)의 다), 라), 마), 바)에 해당되는 취합검사와 단독검사의 청구코드는 아래표와 같이 구분하여 신종 감염병 관리의 목적으로 한시적으로 기재토록 함

 

검사방법

유형

산정기준

적용수가

청구코드

단독
검사

-

1인 검사 시

누-658 다. 핵산증폭-정성그룹3-
SARS-CoV-2[실시간역전사
중합효소연쇄반응법]

D6583
세부코드
(05)

D6583
세부코드
(97)주)

취합
검사

1단계

(그룹
검사)

2∼5인 취합 검사 시

누-658 라. 핵산증폭-정성그룹4 소정점수의 25%

D6588
세부코드
(00), (97)주)

2단계

(개별
검사)

1단계 검사결과 양성 그룹에 대한 개별검사 실시

누-658 라. 핵산증폭-정성그룹4 소정점수의 75%

D6589
세부코드
(00), (97)주)

 

주. 해당 검사비용의 20%를 본인부담 하는 경우의 청구코드로 가. 급여대상 2)의 다), 라), 마), 바)에 해당하는 경우에 한하여 기재

 

라. 본인부담률

상기 가. 급여대상 2)의 다), 라), 마), 바)는 입원 환자(입소자) 및 입원(소) 예정자로 입원진료에 준하여 「국민건강보험법」 제44조 및 동법 시행령 [별표2] 제1호 가목에 따라 해당 검사비용의 본인부담률은 20%로 적용하며, 해당 수가의 세부코드를 ‘97’로 기재하여 청구함

 

마. 기타

코로나바이러스감염증-19 응급용 선별검사와의 동시 실시는 요양급여를 인정하지 않음

 

2. 상기 1.의 급여대상 이외에 환자가 원하여 시행하는 경우 등은 요양급여비용 전액을 본인이 부담토록 함.

 

 

3. 코로나 /동시 PCR 검사

 

 

급여대상은 코로나 PCR대상과 유사함.

즉, 인플루엔자 유행시기에는 코로나 PCR 검사 기준과 동일하다고 보면 됨.​​

​ 

항 목

제 목

세부인정사항

누680 핵산증폭

누680가 다종그룹1-(13) SARS-CoV-2를 포함한 호흡기 바이러스 검사의 급여기준

누680가 다종그룹1-(13) SARS-CoV-2를 포함한 호흡기 바이러스 검사의 요양급여기준은 다음과 같이함.

 

- 다 음 -

 

가. 급여대상

 

코로나바이러스감염증-19 또는 인플루엔자 관련 임상증상이 있는 코로나19 먹는치료제 대상군*. 단, 인플루엔자 유행주의보 발령 시에만 급여 적용.

 

* 검사 시점 시 유효한 중앙방역대책본부, 「코로나바이러스감염증-19 치료제 사용안내」지침에 따름

 

나. 산정횟수

 

진단 시 1회. 다만, 환자상태 등을 고려하여 의사의 판단 하에 1회 추가 인정

 

다. 상기 가., 나. 에도 불구하고 아래의 경우에는 요양급여를 인정하지 않음

 

- 아 래 -

 

1) 누658다 핵산증폭-정성그룹3-SARS-CoV-2[실시간역전사중합효소연쇄반응법]과 같은 날 중복으로 시행

2) 코로나바이러스감염증-19 확진환자에게 추적관찰 목적으로 시행

 

라. 상기 가. 이외에 시행한 경우는 요양급여비용 전액을 본인이 부담토록 함

 

 

 

 

4. 코로나/독감 동시 RAT

 

인플루엔자 유행시기에는 응급실과 중환자실 환자만 급여대상이고,

나머지대상은 비급여로 검사 가능함.

즉 앞으로 의원급은 동시검사를 비급여로 시행하게 될 가능성이 높음..

​

젊은 사람은 코로나 RAT가 어차피 비급여이므로 코로나/ 독감 동시 키트가 유용할 것임.

그러나 노인에서는 동시검사를 하고, 코로나만 청구하면 비급여 이중청구가 될 수 있으니 주의해야 함.. 저는 60세이상에서는 독감코로나를 각각 검사하고 60세미만에서만 동시검사 비급여로 시행하고 있습니다.​​

​

 

 

 

 

항 목

제 목

세부인정사항

누663
인플루엔자 A·B 바이러스 항원과 SARS-
CoV-2 항원 동시검사 [일반면역검사]-
간이검사

인플루엔자 A·B 바이러스 항원과 SARS-CoV-2 항원 동시검사 [일반면역검사]-간이검사의 급여기준

1. 누663 인플루엔자 A·B 바이러스 항원과 SARS-CoV-2 항원 동시검사 [일반면역검사]-간이검사의 요양급여 기준은 다음과 같이함.

 

- 다 음 -

 

가. 급여대상

코로나바이러스감염증-19 또는 인플루엔자 관련 임상증상이 있는 환자에게 의사가 검사의 필요성을 인정한 경우로 응급실*에 내원하거나 중환자실**에 입원한 환자. 단, 인플루엔자 유행주의보 발령 시에만 급여 적용

*「응급의료에 관한 법률」에 따라 지정된 응급의료기관의 응급실

**「의료법 시행규칙」 제34조 [별표4]에서 정한 시설·장비를 갖춘 중환자실

 

나. 산정방법

상기도 검체로 실시한 경우에 한하여 1회 인정

 

다. 상기 가., 나. 에도 불구하고 동일한 날 아래 검사와 같이 중복 실시한 경우 인정하지 않음

 

아 래 -

 

1) 누661 인플루엔자 A·B 바이러스 항원검사 [일반면역검사]-간이검사

2) 누661 주3. 인플루엔자 A·B 바이러스 항원검사 [일반면역검사]-간이검사-장비를 이용하여 측정한 경우

3) 누662 SARS-CoV-2 항원검사 [일반면역검사]-간이검사

 

2. 상기 1. 이외에 시행하는 경우는 비급여로 함.

 

 

 

 

 
이시억 1. RAT (2022년 2월 부터 사용하던 D6620970 코드가 아니라, 2020년 12월에 신설되었던 D6620-본인부담률 50% 선별급여 코드로 입력해야 함)

​







개원의의 경우 RCT 검사가 보건소에서 온 공문에는 모두 비급여로 되어 있는데 의사회 공문은 50%라고 되어 서로 다릅니다. 다시 확인을 좀 해주세요..

2) 외래에서는 증상이 있는 (코로나19 먹는치료제 대상군 = 60세이상 환자 or 고위험군)에서만 선별급여 본인부담률 50%로 시행.		 2023-09-01 16:41:51
김기범 개원의의 경우에 RCT(아마도 RAT의 오타로 추정) 검사가 모두 비급여라고 되어 있는 - 보건소 공문을 올려주시면 , 해당 보건소와 직접 통화하고 내막을 알아보고 드리겠습니다. 2023-09-03 14:16:10
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