경기도내과의사회

	근래의 보험 현안2-급여기준 등	14349
	성상규	2008-07-28
3. 근래 심사 등 공문 (일차진료 관련 부분 일부) A. 나421 α-Fetoprotein(AFP) 심사기준; 의견 조회 [개정안] ․ 종양표지자(Tumor marker) 중 나421 α-Fetoprotein (AFP) 검사의 인정횟수는 다음과 같이함. - 다 음 - 가. 악성종양 치료시 - 수술 전·후 각 1회, 경과 관찰을 위해서 2-3개월에1회씩 인정 - 시술(예: TACE, PEIT, RF ablation 등)의 효과 판정을 위해 시술후 1회 인정 - Germ cell tumor 치료 후 추적검사는 첫 1년은 1개월에1회를 인정 나. 간암 조기진단시 : 간암의 고위험군[간경변, 40세 이상 바이러스성(B,C형) 만성간염, AFP가 증가된 경우, 간암의 가족력 등]인 경우에는 3-6개월 간격으로 인정 [현행] ․ 종양표지자(Tumor marker) 중 나421 α-Fetoprotein (AFP) 검사의 인정횟수는 다음과 같이함. - 다 음 - 가. 악성종양 치료시 : 수술 전·후 각 1회, 경과 관찰을 위해서 2-3개월에 1회씩 인정하되,Germ cell tumor 치료 후 추적검사는 첫 1년은 1개월에 1회를 인정 나. 간암 조기진단시 : 간암의 고위험군[간경변, 40세 이상 바이러스성(B,C형) 만성간염, AFP가 증가된 경우, 간암의 가족력 등]인 경우에는 3-6개월 간격으로 인정 많이 하면 삭감될수도 있음 B. 노인요양 장기요양기관 원외처방료; 의견 조회 제2부 행위 급여 목록․상대가치점수 및 산정지침 제1장 기본진료료 가-1 외래환자 진찰료 나. 재진 진찰료 주:6. 노인장기요양보험법에 의거 시설급여를 제공하는 장기요양기관내에서 의료기관 소속 촉탁의 또는 협약의료기관 의사가 시설입소자에게 원외처방전을 교부한 경우에는 진찰료 중 외래관리료 소정점수를 산정한다.(산정코드 두 번째 자리에 8 참고: 현재 수가는 장기요양시설에서 진료를 하고 처방전을 발행하면 2260~3320원의 수가 C. Piroxicam ․ 식약청 공문: 부작용 문제로 일차제제로는 원칙적으로 금하고 다른 NSAID 제제를 사용하고 불가피할 경우 사용 D. 비만 문제 - 보건복지가족부 고시 제2008 - 57호 개정고시(제2008-57호, ’08. 6.26) 7.1시행 - 비만의 요양급여여부 심사기준 ․ 비만에 대한 진료는「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」[별표2] 비급여대상 1.사에 의하 여 비급여 대상이나, 비만과 관련된 고혈압, 당뇨병 등 합병증에 대한 진료는 요양급여 대상임. -비급여로 받는 부분이 소실?-검사 등 일부 비급여 건의 추진 E.특정 연령대 금기 성분 : 다음의 표에 해당하는 성분 및 식품의약품안전청장이 특정 연령대 금기로 공고한 성분 가. 고시 성분을 함유한 경구제와 주사제 등 전신작용을 나타내는 단일제에 한함 나. 다만, 특정 연령대 금기 성분임에도 불구하고 부득이하게 처방·조제할 필요가 있다고 판단하여 사용하는 경우 예외로 할 수 있음. 이 경우 다음의 (1), (2) 모두에 처방·조제 사유를 의학적 근거와 함께 명시하여야 하며, 건강보험심사평가원장이 그 사용이 적절하다고 인정하는 경우에 한함. (1) 보건복지부 장관이 고시한 ｢요양급여비용 심사청구소프트웨어의 검사 등에 관한 기준｣에 따라 설치한 “의약품 처방·조제 지원 소프트웨어”에 의해 컴퓨터 화면에 제공(Pop-up)된 사유기재란 (2) 보건복지부 장관이 고시한 ｢건강보험 요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및 작성요령｣에 따른 요양급여비용명세서 다. 나목에 불구하고 “acetaminophen (encapsulated 포함) (서방형제제에 한함)” 등 서방형제제, 장용성제제 등은 그 제제의 특성상 분할하거나 분말로 투여하도록 처방·조제하여서는 안됨 F. 호흡기바이러스 중합효소연쇄반응 (PCR)-신의료기술 인정됨 가. 기술명 ○ 한글명 : 호흡기 바이러스 중합효소연쇄반응 (아데노 바이러스, 호흡기합포체 바이러스, 인플루엔자 바이러스 및 파라인플루엔자 바이러스) ○ 영문명 : Polymerase Chain Reaction for Respiratory viruses (Adenovirus, Respiratory syncytial virus, Influenza virus and Parainfluenza virus) 나. 사용목적 신속하게 호흡기 바이러스를 검출하여 대중적으로 유행되는 호흡기 바이러스의 특정 유형을 밝히고 감염여부를 확인할 필요가 있는 경우 다. 사용대상 호흡기 바이러스로 인한 하부 호흡기로의 감염 악화 예방에 사용 (선천성 심장질환자나 면역저하자 등 고위험 환자군에서 하부 호흡기 감염으로의 진전을 예방하거나 치료방법을 변경할 필요가 있는 경우) 라. 시술방법 중합효소연쇄반응, 이중(nested) 중합효소연쇄반응, 역전사(RT) 중합효소연쇄반응, 다중(multiplex) 중합효소연쇄반응, 정량적(quantitative) 중합효소연쇄반응, 실시간(real time) 중합효소연쇄반응 등 검사의 종류에 불문하고 중합효소연쇄반응의 증폭원리를 이용

근래의 보험 현안2-급여기준 등

14349

성상규

2008-07-28

3. 근래 심사 등 공문

(일차진료 관련 부분 일부)

A. 나421 α-Fetoprotein(AFP) 심사기준; 의견 조회

[개정안]

․ 종양표지자(Tumor marker) 중 나421 α-Fetoprotein (AFP) 검사의 인정횟수는 다음과 같이함.

- 다 음 -

가. 악성종양 치료시

- 수술 전·후 각 1회, 경과 관찰을 위해서 2-3개월에1회씩 인정

- 시술(예: TACE, PEIT, RF ablation 등)의 효과 판정을 위해 시술후 1회 인정

- Germ cell tumor 치료 후 추적검사는 첫 1년은 1개월에1회를 인정

나. 간암 조기진단시

: 간암의 고위험군[간경변, 40세 이상 바이러스성(B,C형) 만성간염, AFP가 증가된 경우, 간암의 가족력 등]인 경우에는 3-6개월 간격으로 인정

[현행]

․ 종양표지자(Tumor marker) 중 나421 α-Fetoprotein (AFP) 검사의 인정횟수는 다음과 같이함.

- 다 음 -

가. 악성종양 치료시

: 수술 전·후 각 1회, 경과 관찰을 위해서 2-3개월에 1회씩 인정하되,Germ cell tumor 치료 후 추적검사는 첫 1년은 1개월에 1회를 인정

나. 간암 조기진단시

: 간암의 고위험군[간경변, 40세 이상 바이러스성(B,C형) 만성간염, AFP가 증가된 경우, 간암의 가족력 등]인 경우에는 3-6개월 간격으로 인정

*많이 하면 삭감될수도 있음

B. 노인요양 장기요양기관 원외처방료; 의견 조회

제2부 행위 급여 목록․상대가치점수 및 산정지침

제1장 기본진료료 가-1 외래환자 진찰료

나. 재진 진찰료

주:6. 노인장기요양보험법에 의거 시설급여를 제공하는 장기요양기관내에서 의료기관 소속 촉탁의 또는 협약의료기관 의사가 시설입소자에게 원외처방전을 교부한 경우에는 진찰료 중 외래관리료 소정점수를 산정한다.(산정코드 두 번째 자리에 8

*참고: 현재 수가는 장기요양시설에서 진료를 하고 처방전을 발행하면 2260~3320원의 수가

C. Piroxicam

․ 식약청 공문: 부작용 문제로 일차제제로는 원칙적으로 금하고 다른 NSAID 제제를 사용하고 불가피할 경우 사용

D. 비만 문제

- 보건복지가족부 고시 제2008 - 57호 개정고시(제2008-57호, ’08. 6.26) 7.1시행

- 비만의 요양급여여부 심사기준

․ 비만에 대한 진료는「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」[별표2] 비급여대상 1.사에 의하 여 비급여 대상이나, 비만과 관련된 고혈압, 당뇨병 등 합병증에 대한 진료는 요양급여 대상임.
-비급여로 받는 부분이 소실?-검사 등 일부 비급여 건의 추진

E.특정 연령대 금기 성분 : 다음의 표에 해당하는 성분 및 식품의약품안전청장이 특정 연령대 금기로 공고한 성분

가. 고시 성분을 함유한 경구제와 주사제 등 전신작용을 나타내는 단일제에 한함

나. 다만, 특정 연령대 금기 성분임에도 불구하고 부득이하게 처방·조제할 필요가 있다고 판단하여 사용하는 경우 예외로 할 수 있음. 이 경우 다음의 (1), (2) 모두에 처방·조제 사유를 의학적 근거와 함께 명시하여야 하며, 건강보험심사평가원장이 그 사용이 적절하다고 인정하는 경우에 한함.

(1) 보건복지부 장관이 고시한 ｢요양급여비용 심사청구소프트웨어의 검사 등에 관한 기준｣에 따라 설치한 “의약품 처방·조제 지원 소프트웨어”에 의해 컴퓨터 화면에 제공(Pop-up)된 사유기재란

(2) 보건복지부 장관이 고시한 ｢건강보험 요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및 작성요령｣에 따른 요양급여비용명세서

다. 나목에 불구하고 “acetaminophen (encapsulated 포함) (서방형제제에 한함)” 등 서방형제제, 장용성제제 등은 그 제제의 특성상 분할하거나 분말로 투여하도록 처방·조제하여서는 안됨

F. 호흡기바이러스 중합효소연쇄반응 (PCR)-신의료기술 인정됨

가. 기술명

○ 한글명 : 호흡기 바이러스 중합효소연쇄반응

(아데노 바이러스, 호흡기합포체 바이러스, 인플루엔자 바이러스 및 파라인플루엔자 바이러스)

○ 영문명 : Polymerase Chain Reaction for Respiratory viruses

(Adenovirus, Respiratory syncytial virus, Influenza virus and Parainfluenza virus)

나. 사용목적

신속하게 호흡기 바이러스를 검출하여 대중적으로 유행되는 호흡기 바이러스의 특정 유형을 밝히고 감염여부를 확인할 필요가 있는 경우

다. 사용대상

호흡기 바이러스로 인한 하부 호흡기로의 감염 악화 예방에 사용

(선천성 심장질환자나 면역저하자 등 고위험 환자군에서 하부 호흡기 감염으로의 진전을 예방하거나 치료방법을 변경할 필요가 있는 경우)

라. 시술방법

중합효소연쇄반응, 이중(nested) 중합효소연쇄반응, 역전사(RT) 중합효소연쇄반응, 다중(multiplex) 중합효소연쇄반응, 정량적(quantitative) 중합효소연쇄반응, 실시간(real time) 중합효소연쇄반응 등 검사의 종류에 불문하고 중합효소연쇄반응의 증폭원리를 이용