보험규정이 워낙 복잡하여 그 상담자도 다 안다고 하긴 어렵습니다.
분실 경우는 비급여로 고시 되어 있어 문제가 없고 위와 같이 본인과실 경우는 명시는 없으나 유사한 것으로 사료됩니다.
성모병원 사건은 그런 경우는 아니고 현 규정상으로는 문제의 소지가 있는 경우입니다(상식적으로는 맞지만).
요새 시행하려는 약 중복처방 관리 고시도 그러하나, 편법이지만 동일성분은 아니나 성분이 다르면 효과 미흡이나 부작용 등 이유로 유사성분으로 보험으로 처방 할 수도 있습니다.
예: pantoprazole->lansoprazole , felodipine->amlodipine
참고로
동일성분 의약품 중복처방 고시 시행기간 연기
문서번호 대의협 제 840 - 3767 호
시행일자 2009. 3. 31.
당초 2008. 10. 1부터 시행예정이었으나, 의료계의 반발로 현재 시행이 유보되어 계도기간 중입니다. 한편 보건복지가족부에서는 계도기간 중 발생한 문제점을 개선하고자 고시 개정(안)에 대한 의견조회(‘09.3.20~4.10)를 실시중입니다.
3. 이에 계도기간의 종료시점이 다가옴에 따라 복지부에서는 위 가호와 같이 계도기간의 연장을 알려온 바 귀회에 이와 같은 사항을 안내하오니 소속 회원들이 동 사항을 숙지할 수 있도록 적극 안내하여 주시기 바랍니다. ***********
동일성분 의약품 중복처방 관련 고시개정(안) 의견조회
지난 대한개원내과의사회 이사회에서 논의되었던 아래 주제로 개정안이 나왔으니 4월 7일까지 의견 내시기 바랍니다.
원문은 사무국의 의협 공문 참조.
http://www.physician.or.kr
*동일성분 의약품 중복처방 관련 고시개정(안) 의견조회
대 한 의 사 협 회 140-721 서울시 용산구 이촌1동 302-75[http://www.kma.org]/전화(02)794-2474/전송(02)790-8911 보험국 보험국장 김미선 [500] 국원 박은석 [531]/E-mail: park9712@paran.com
문서번호 대의협 제 840 - 3641 호
시행일자 2009. 3. 20.
수 신 수신처 참조
참 조
제 목 동일성분 의약품 중복처방 관련 고시개정(안) 의견조회
1. 관련근거 : 보건복지가족부 보험약제과-1263(2009. 3. 20)
2. 보건복지가족부에서는 동일요양기관 내 중복처방 관리를 위해 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항(약제)」 및 「건강보험 요양급여비용 청구방법, 심사청구서‧ 명세서서식 및 작성요령」고시개정(안)을 입법예고 한 바, 귀 회에서는 붙임을 참고하여 동 고시개정(안)에 대한 검토의견을 2009. 4. 3(금)까지 본회로 회신하여 주시기 바랍니다.
3. 아울러 ‘동일성분 의약품 중복처방 관리에 관한 기준’은 2008. 5. 13. 고시되어 현재 계도기간(2008.10.1~2009.3.31)중이며, 그동안 본회 등 의료계의 지속적인 문제제기로 금번과 같이 수정고시(안)이 입법예고 되었으니 의견제출시 참고하시기 바랍니다
--------------------------------------------------------------------------------
동일성분 의약품 중복처방 관리에 관한 기준 안 200903
요양급여의적용기준및방법에관한세부사항(약제)중 개정
“Ⅱ. 약제”의 “2. 약제별 세부인정기준 및 방법” 중 “일반원칙”의 “동일성분 의약품 중복처방 관리에 관한 기준”을 다음과 같이 개정한다.
구분자의 “(근거 : ｢국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙｣ 별표1 제1호 사목 후단)”를 삭제한다.
제1호를 다음과 같이 한다.
1. 동일 요양기관에서 같은 환자에게 동일성분 의약품을 중복으로 처방 시에는 아래 각 목의 어느 하나에 해당하는 경우에 한하여 요양급여를 인정한다. 다만, 아래 각 목의 어느 하나에 해당하지 않는 사유로 환자가 기존에 처방한 의약품의 소진 전 새로운 처방을 원하는 경우 약값의 전액을 환자가 부담하도록 할 수 있다.
- 아 래 -
가. 환자가 장기 출장이나 여행, 예약날짜 등으로 인하여 의약품이 소진되기 전 처방을 받아야 하는 경우
나. 의약품 부작용, 용량 조절 등으로 약제 변경이 불가피하거나, powder 형태의 조제 등으로 인하여 기존 처방의약품 중 특정 성분만을 구분하여 별도 처방할 수 없는 경우
다. 항암제 투여 중인 환자나 소아환자로서 구토로 인해 약 복용 중 약제가 소실된 경우 등 환자의 귀책사유 없이 약제가 소실 ․ 변질된 경우
제2호를 삭제한다.
제3호를 제2호로 하고 “제2호”를 “동일환자에게 제1호 가목”으로, “조기처방을 하더라도 다음 각목의 어느 하나에 해당하는 경우를 제외하고는 조기처방에 의한”을 “의약품이 소진되기 전 처방을 하더라도”로 “매180일 기준 7일”을 “180일 기준 30일”로 하고 같은 호 각목을 삭제한다.
부 칙
이 고시는 2009년 6월 1일부터 시행한다.
[일반원칙]
동일성분 의약품 중복처방 관리에 관한 기준
세부인정기준 및 방법
1. 동일 요양기관에서 같은 환자에게 동일성분 의약품을 중복으로 처방 시에는 아래 각 목의 어느 하나에 해당하는 경우에 한하여 요양급여를 인정한다.
다만, 아래 각 목의 어느하나에 해당하지 않는 사유로 환자가 기존에 처방한 의약품의 소진 전 새로운 처방을 원하는 경우 약값의 전액을 환자가 부담하도록 할 수 있다.
- 아 래 -
가. 환자가 장기 출장이나 여행, 예약날짜 등으로 인하여 의약품이 소진되기 전 처방을 받아야 하는 경우
나. 의약품 부작용, 용량 조절 등으로 약제 변경이 불가피하거나, powder 형태의 조제 등으로 인하여 기존 처방의약품 중 특정 성분만을 구분하여 별도 처방할 수 없는 경우
다. 항암제 투여 중인 환자나 소아환자로서 구토로 인해 약 복용 중 약제가 소실된 경우 등 환자의 귀책사유 없이 약제가 소실 ․ 변질된 경우
2. 동일환자에게 제1호 가목에 따라 의약품이 소진되기 전 처방을 하더라도 중복투약일수는 180일 기준 30일을 초과할 수 없다.
※ (현행과 같음)
※ “동일성분 의약품”이라 함은 국민건강보험법 시행령 제24조제3항 및 ｢국민건강보
험 요양급여의 기준에 관한 규칙｣ 제8조제2항 에 의한 ‘약제급여목록 및 급여 상한금액표’상의 주성분코드를 기준으로, 1~4째 자리(주성분 일련번호)와 7째자리(투여경로) 가 동일한 의약품을 말함
(예) 123101ATB, 123102ATB, 123102ATR, 123104ATR은 모두 동일 성분 의약품에 해당됨
보험이사 성상규 |
