의협 보험회의 결과 현안 요약
-의협 2007.7.4 보험회의 토론 자료 중에서 일부를 요약 추출함
본회 이사회 회의 자료로 토론될 예정
-보험이사 성상규
A. 원외처방약제비 환수법안
불합리한 급여기준에 대한 지속적 개선 노력을 통해 물리치료 급여기준 개선(2008. 5. 1), 영상진단 판독소견서 급여기준 개선(2007. 8. 8: 모든 X-ray 촬영시마다 판독소견서 따로 비치 보관 규정 신설 공포하였으나 본인이 복지부담당관에게 폐지 건의하였음) 등의 성과
합리한 급여기준에 대해 학회 등의 의견조회를 거쳐 차등수가제, 물리치료 각종 규제 등 개선이 시급한 급여기준(행위) 62개 항목을 복지부 및 심평원으로 개선을 건의(2009. 3.18)하여, 현재 심평원에서 검토가 진행 중임.
급여기준 개선업무의 지속적 추진을 위해 학회 등에 기 제출한 62개 항목 외의 불합리한 급여기준에 대한 의견을 요청(제출기한 : 7월 15일)한 상태임
B. ‘요양급여의 적용기준 및 방법’ 개정(안) 대비표
현행->의협 개선안(확정은 아니고 의협 건의안 임)
모든 약이나 재료등은 필요시 본인전액부담 또는 비급여로 할 수 있는 길을 열기 위한 명시적 근거를 가지기 위한 의미가 있음.
A).같은 날 요양급여 중복 진료
사. 개설자가 동일한 요양기관은 동일가입자 등의 동일상병에 대하여 같은 날 외래로 요양급여를 중복하여 실시하여서는 아니된다. 이 경우 요양급여 중복의 범위는 보건복지가족부장관이 정하여 고시한다.
->사. 개설자가 동일한 요양기관은 동일가입자 등의 동일상병에 대하여 같은 날 외래로 요양급여를 중복하여 실시할 경우 후에 실시한 요양급여는 요양급여의 적용 대상에서 제외한다. 이 경우 요양급여의 적용 대상 중복의 범위는 보건복지가족부장관이 정하여 고시한다.
B)
2. 진찰·검사, 처치·수술 기타의 치료
가. 각종 검사를 포함한 진단 및 치료행위는 진료상 필요하다고 인정되는 경우에 한하여야 하며 연구의 목적으로 하여서는 아니된다.
->가. 연구목적으로 행하는 각종 검사를 포함한 진단 및 치료행위는 요양급여의 적용 대상이 될 수 없다
C) 의약품
(2) 의약품은 약사법령에 의하여 허가 또는 신고된 사항(효능·효과 및 용법·용량 등)의 범위 안에서 환자의 증상 등에 따라 필요·적절하게 처방·투여하여야 한다.
다만, 안전성·유효성 등에 관한 사항이 정하여져 있는 의약품 중 진료상 반드시 필요하다고 보건복지가족부장관이 정하여 고시하는 의약품의 경우에는 허가 또는 신고된 사항의 범위를 초과하여 처방·투여할 수 있으며, 중증환자에게 처방·투여하는 약제로서 보건복지가족부장관이 정하여 고시하는 약제의 경우에는 건강보험심사평가원장이 공고한 범위 안에서 처방·투여할 수 있다.
->
(2) 요양기관이 의약품을 약사법령에 의하여 허가 또는 신고된 사항(효능·효과 및 용법·용량 등)의 범위 안에서 환자의 증상 등에 따라 필요·적절하게 처방·투약하지 아니한 경우 요양급여의 적용 대상에서 제외하는 것을 원칙으로 한다.
다만, 안전성·유효성 등에 관한 사항이 정하여져 있는 의약품 중 진료상 반드시 필요하다고 보건복지가족부장관이 정하여 고시하는 의약품의 경우에는 허가 또는 신고된 사항의 범위를 초과하여 처방·투약한 경우에도 요양급여의 적용 대상으로 할 수 있으며, 중증환자에게 처방·투약하는 약제로서 보건복지가족부장관이 정하여 고시하는 약제의 경우에는 건강보험심사평가원장이 공고한 범위 안에서 처방·투여할 경우 요양급여의 적용 대상이 될 수 있다.
D)주사
(1) 주사는 경구투약을 할 수 없는 경우, 경구투약시 위장장애 등의 부작용을 일으킬 염려가 있는 경우, 경구투약으로 치
료효과를 기대할 수 없는 경우 또는 응급환자에게 신속한 치료효과를 기대할 필요가 있는 경우에 한한다.
-> (1) 주사는 경구투약을 할 수 없는 경우, 경구투약시 위장장애 등의 부작용을 일으킬 염려가 있는 경우, 경구투약으로 치료효과를 기대할 수 없는 경우 또는 응급환자에게 신속한 치료효과를 기대할 필요가 있는 경우에 한하여 요양급여의 적용 대상이 되는 것을 원칙으로 한다.
(2) 동일 효능의 내복약과 주사제는 병용하여 처방·투여하여서는 아니된다. 다만, 경구투약만으로는 치료효과를 기대할 수 없는 불가피한 경우에 한하여 병용하여 처방·투여할 수 있다.
-> (2) 동일 효능의 내복약과 주사제는 병용하여 처방·투약할 경우 요양급여의 적용 대상에서 제외하는 것을 원칙으로 한다. 다만, 경구투약만으로는 치료효과를 기대할 수 없는 불가피한 경우에 한하여 병용하여 처방·투약할 경우 요양급여의 적용 대상이 될 수 있다.
(4) 당류제제·전해질제제·복합아미노산제제·혈액대용제·혈액 및 혈액성분제제의 주사는 의학적으로 특히 필요하다고 인정되는 경우에 한한다.
-> (4) 당류제제·전해질제제·복합아미노산제제·혈액대용제·혈액 및 혈액성분제제의 주사는 의학적으로 특히 필요하다고 인정되는 경우에 한하여 요양급여의 적용 대상이 될 수 있다.
E. 치료재료
4. 치료재료의 지급
치료재료는 약사법 기타 다른 관계법령에 의하여 허가·신고 또는 인정된 사항(효능·효과 및 사용방법)의 범위 안에서 환자의 증상에 따라 의학적 판단에 의하여 필요·적절하게 사용한다. 다만, 안전성·유효성 등에 관한 사항이 정하여져 있는 치료재료 중 진료에 반드시 필요하다고 보건복지가족부장관이 정하여 고시하는 치료재료의 경우에는 허가·신고 또는 인정된 사항(효능·효과 및 사용방법)의 범위를 초과하여 사용할 수 있다.
->4. 치료재료의 지급
치료재료는 약사법 기타 다른 관계법령에 의하여 허가·신고 또는 인정된 사항(효능·효과 및 사용방법)의 범위 안에서 환자의 증상에 따라 의학적 판단에 의하여 필요·적절하게 사용하여야 요양급여의 적용 대상이 될 수 있다.다만, 안전성·유효성 등에 관한 사항이 정하여져 있는 치료재료 중 진료에 반드시 필요하다고 보건복지가족부장관이 정하여 고시하는 치료재료의 경우에는 허가·신고 또는 인정된 사항(효능·효과 및 사용방법)의 범위를 초과하여 사용한 경우에도 요양급여의 적용 대상이 될 수 있다.
C. 보험약가제도 개선안 -실거래 상환가에서 고시가상환제로 개선 건의할 예정
1. 배 경
1) 약제비의 급속한 증가
- ‘08년, 10조 3천억원으로 총진료비의 29.4%
- 정부, 약제비 적정화 방안 등 약가관리를 위한 제도 추진
2) 실거래가 상환제의 문제점
- 요양기관의 저가구매 동기 미비 → 약제비 절감효과 없음
2. 현재 정부에서 검토중인 대안
1) 고시가 상환제도, 참조가격제 등
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구분 |
실거래가 상환제 |
고시가 상환제 |
참조가격제 |
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개념 |
상한금액 범위 안에서 요양기관이 실제 구입한 가격으로 지급 |
정부가 의약품 가격을 정해 놓고, 실제 의료기관이 정해진 가격 이하로 의약품을 구매하더라도 고시된 가격만큼 보상을 해주는 제도 |
기준가격(참조가격) 이상의 고가약을 처방하는 경우 기준가격을 초과하는 부분은 전액 환자가 부담 |
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특성 |
-약가마진에 대한 공식적인 보전책이 존재하지 않아 음성적 리베이트 등의 문제점
-약제 구입 시 시장기전에 따른 가격결정 구조가 작동되지 못하고 약제를 저렴하게 구입하려는 유인동기가 배제돼 실질적으로는 약제비 절감의 본래 목적을 달성하지 못하고 있음 |
-거래가격에 따른 마진을 인정
-시장의 자율기전에 근거한 가격경쟁을 유도하고, 약제비 절감 효과를 실질적으로 이룰 수 있음
-정부가 지속적으로 시장 상황과 약가를 점검해서 적절한 시기에 약가를 조정할 경우 단점 보완 가능 |
-환자의 비용의식을 높이고 제네릭 사용촉진과 고가약의 가격인하 유도
-독일 등 많은 국가에서 보험재정 절감방법으로 참조가격제를 도입하고 있음
-성분명 처방 제도와 병행실시 될 우려 | ※ 보험약가제도 비교
2) 처방총액절감 인센티브제 확대 : 병원급 이상, 전국 지역, 진료과목 확대
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개 요 |
◦ 의료계의 자율적인 처방행태 개선을 유도하여, 처방총액 감소시 절감된 약품비의 일정 부분(절감분의 20～40%)을 인센티브로 제공
◦ ‘08.7.1 ~ ’09.6.30까지 1년간 대전·대구·광주·수원·창원시 등 5개 시범사업 지역에 소재한 7개(일반과, 내과, 소아청소년과, 이비인후과, 가정의학과, 외과, 정형외과) 진료표시과목으로 개설한 의원에 대해 진행 |
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시범사업 결과
(*심평원 자료) |
◦ 2,091개 대상기관 중 667(31.9%)기관에서 약품비를 절감하였으며, 이중 인센티브 지급대상 기관은 614개 기관
◦ 약품비의 감소기관은 약품목수, 투약일수 등이 감소하였고 지역별 감소기관이 가장 많은 지역은 대전시로 500여 기관 중 35%에 해당하는 180여 기관이 약품비를 감소하였고, 대구·광주·수원·창원시는 평균 20~30%에 해당하는 의료기관이 약품비를 감소하여 전체적으로 약 35억원의 약제비가 감소
◦ 약품비 감소한 의원에게 지급되는 인센티브 지급금액은 약 10억 원으로 ’09년 7월 중에 각 기관에 지급될 예정(*기관당 인센티브 지급액 160여 만원) |
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정부의 향후계획 |
◦ 시범사업에 대한 결과가 도출되는 금년 12월 이후 효과분석 및 관련 단체와의 충분한 논의를 거쳐 제도 도입을 위한 방향성을 결정할 예정 | ※ 처방총액절감 인센티브제 시범사업
3. 논의사항 (본회 입장 정리요망)
1) 실거래가 상환제 ⇒ 고시가 상환제로 전환
2) 참조가격제 반대
3) 처방총액절감 인센티브제 시행 찬반 여부
- 시범사업에 참여한 의료기관의 의견을 수렴하여 본회 입장 정리 예정 |
