「신종인플루엔자 예방접종용」진료확인서

의료기관

현 황

기 관 명

요양기관번호

요양기관종별

표 시 과 목

주소(소재지)

환자 진료

내 역

이 름

주민등록번호

질환명

(해당질환코드)

진료기간

진료확인서 발급사유

(해당내용에 체크√)

① 08.10월~09.9월 동안 상기진단으로 진료를 받았으나 의료기관에서 건강보험심사평가원으로 진료비 청구가 이루어지지 않은 경우

② 09.9월 이후 새로이 진단받은 경우

③ 산재 등 타 법령에 의거 진료가 이루어진 경우

④ 해당하는 만성질환으로 진료를 받았으나 해당 상병이 부상병으로 등록된 경우

⑤ 기타 (아래칸에 사유를 기록할 것)

※ 기타 사유 내역

상기 환자는 위의 사유로 인하여 신종인플루엔자 예방접종 대상자에 합당함을 증명합니다.

년 월 일

발급인 (서명 또는 날인)

면허번호