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처방인센티브와 가감지급제도의 이해 |  |
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사무국 |  |
2013-07-03 | |||||||||||||||||||||||||||||
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처방인센티브와 가감지급제도의 이해
최근 심평원에서는 단순히 청구분의 심사결과에 따른 진료비지급 뿐만이 아니라, 진료비 절감을 위한 처방패턴의 변화를 도모하고자 청구내용을 평가해서 인센티브와 진료비 가감지급제도를 도입하고 있습니다. 이에 내과의사회에서는 잘못된 심평원의 제도 도입에 대해 개선을 요구하고 있으나, 현재 진행되고 있는 인센티브제도에 대해 회원님들의 이해를 돕고자 요약설명해 드리겠습니다.
현재 심평원이 의사에게 제공하는 인센티브류는 3가지가 있습니다. 첫째는 2010년부터 시행중인 ’외래처방인센티브제‘ 로서 의사가 자율적으로 처방패턴을 개선하여 약품비를 절감하면 절감액의 일정부분을 인센티브로 제공하는 제도입니다. 둘째는 2013년 7월부터 지급예정인 ‘만성질환관리에 대한 요양급여비용의 가산지급제도’ 입니다. 고혈압과 당뇨병을 치료하는 의원 중에서 적정성평가 결과 양호기관으로 선정된 기관에 고혈압.당뇨환자수에 따라 일정금액의 인센티브를 주는 제도입니다. 셋째는 2013년 7월 진료분 부터 외래처방의 적정성을 평가하여, 정해진 기준에 따라 진찰료의 일부를 가감지급하는 제도인 ‘외래 약제적정성평가 가감지급 사업’입니다.
1. 외래처방인센티브 제도 외래처방인센티브사업은 의사가 동일효능의 약 중 저가약을 처방하거나 약 품목수를 적정화하는 방법 등으로 약품비를 줄이면 절감액의 일정부분(10~50%, 평균 35%)을 해당 병·의원에 인센티브로 지급하는 제도입니다. 외래 약제적정성평가 가감지급 사업의 시행과 별도로 본 사업은 계속 진행됩니다.
지급대상기관 - 기대약품비와 실제약품비를 비교해 기대약품비에 비해 실제약품비가 감소하고 - 전년도 동기간 OPCI보다 평가기간 OPCI가 감소한 기관 - 질 지표연동 통보대상이거나, OPCI 2.0이상 기관은 제외
* 기대약품비 - 전년 동기간 상병분류별 환자당 약품비를 기준으로 평가기간의 상병분류별 환자수를 반영한 약품비 * 외래처방약품비고가도지표(OPCI) - 환자 구성(상병 및 연령)을 보정 후 동일 표시과목의 약품비 발생 수준과 비교하여, 해당 기관의 약품비 발생수준을 나타내는 상대평가지표 * 질 지표연동 통보대상 : 급성상기도감염 항생제처방률(80%이상), 주사제처방률(60%이상), 6품목이상처방비율(40%이상)
가산지급률 전년도 고가도지표가 1.00일 때 가산지급률은 절감액의 35%로 하고, 고가도지표별로 지급률을 달리 적용하여 절감액의 10~50%를 지급합니다.
2. ‘만성질환관리에 대한 요양급여비용의 가산지급제도’ 만성질환관리 대상 질환인 고혈압과 당뇨병(고혈압 I10, I11, I12, I13, 당뇨병 E10, E11, E12, E13, E14)을 치료하는 의원 중에서 요양급여적정성평가 결과 양호기관으로 선정된 기관에 고혈압.당뇨환자수에 따라 각각 일정금액의 인센티브를 주는 제도입니다.
양호기관 선정기준 - 고혈압 단일기관 이용 환자 30명 이상인 의원 중, 처방지속성 평가지표 결과가 양호한 기관(80% 이상)을 대상으로, 처방 평가지표 결과가 일정 기준 이하(의원 전체 평균의 하위 10% 수준)인 기관을 제외 - 당뇨병 외래방문 및 처방 지속성 평가지표 결과가 양호한 기관(일정비율 이상)을 대상으로, 처방 및 검사 평가지표 결과가 일정 기준 이하(의원 전체 평균의 하위 일정 수준)인 기관을 제외
* 내과의사회에서는 많은 회원님들이 양호기관에 해당될 수 있도록 불합리한 평가지표를 일부 개선하였고 더욱 개선되도록 노력하고 있습니다. * 2012년 상반기 기준으로 전체 내과의원에서 고혈압 양호기관은 50%, 당뇨 양호기관은 40%가 해당되고 있습니다.
가산지급 대상기관 - 적정성평가 양호기관 - 약제 적정성평가결과 공개대상 3항목(항생제처방률, 주사제처방률, 약품목수) 모두 최하위 5등급기관 제외 - 외래처방약품비고가도지표(OPCI) 2.0 이상인 기관 제외
* 의료기관의 만성질환관리제의 참여여부와 관계없으며, 환자수도 만성질환관리제 에 참여하는 환자수와 관계없이 모든 고혈압,당뇨환자를 포함합니다. * 이 제도는 일단 2015년 7월 1일까지로 하고, 이후 고시 발령후의 법령이나 현실 여건의 변화 등을 검토하여 폐지, 개정 등이 조치됩니다.
가산지급 주기 고혈압은 반기별 지급(‘12년 7월~12월 진료분을 대상으로 ’13년 7월 지급예정) 당뇨병은 연주기 지급(‘12년 7월~’13년 6월 진료분을 대상으로 ‘13년 상반기지급)
지급금액 기본금액 ( 양호기관 질환별 각각 연간 10만원 ) + 관리환자 수 구간별 지급 금액
관리환자 수 구간별 지급 금액 (고혈압. 당뇨병 질환별로 각각 지급) (단위 : 명, 원)
주) 관리환자 수 : 건강보험 단일기관 이용 환자 수
3. 외래 약제적정성평가 가감지급 사업 외래 약제적정성평가 가감지급 사업은 약제처방의 질지표(항생제처방률, 주사제처방률, 6품목이상 처방비율)와 비용지표(외래처방약품비 고가도지표, OPCI)를 각 의료기관별로 평가하여, 가감지급 기준에 따라 의료기관에 지급할 진료비에서 일정금액을 가감하여 지급하는 제도입니다. ‘13년 하반기부터 평가를 시작하며, 가감금액은 환자의 처방 등과 관련하여 의료기관에 지급되는 요양급여비용인 진찰료 중 외래관리료 비용으로 산출합니다.
대상기관 - 가산기관 : 질지표가 두분기 연속 1등급이면서 OPCI가 0.6이하인 기관 - 감산기관 : 질지표가 두분기 연속 9등급(질 지표연동 통보대상) 이면서 OPCI 2.0이상인 기관 * 질 지표연동 통보대상 : 급성상기도감염 항생제처방률(80%이상), 주사제처방률(60%이상), 6품목이상처방비율(40%이상)
가감지급 금액 - 가산기관 : 질지표별 외래관리료 1% 가산(3개 지표모두 해당시에 최대3%) - 감산기관 : 질지표별 외래관리료 1% 감산(3개 지표모두 해당시에 최대3%)
* 외래관리료는 초진2280원, 재진2560원 으로 1%는 각각 22.8원,25.6원임 * 환자수 월 2000명 기준으로 내과 초재진비 2.38(2008년기준)을 적용하여 초진 590명, 재진 1410명으로 보고 대략적으로 계산하면 가산/감산 1%의 월간 총비용은 48864원이며 3%는 145692원임 |
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