당뇨병용제의 요양급여 기준 변경 (2013년 11월 1일 시행)

○ 주요 내용 : 현행 1종 본인부담으로 제한했던 병용요법을 급여인정으로 전환함.

따라서 인정가능 2제요법과 이를 포함한 3제요법이 급여혜택을 받을 수 있음.

즉 본인부담없이 새롭게 병용요법이 인정되는 2제 조합은 다음과 같습니다.

○ 개선된 점 : 인정되는 2제 및 3제 병용요법이 1종 본인부담없이 급여혜택을 받을 수 있는 점.

○ 처방시 참고 하실 점

1. 위 조합으로만 2제요법을 투여할 경우에는 metformin(또는 SU)을 사용하기 어려운 사유를 청구 명세서에 기재하여야 함. (간략하게 기술하셔도 됩니다.)
예시) 신기능장애 (위장장애, 약물알러지 등)로 metformin(또는 SU) 사용 불가함.
예시) 기존 당뇨환자로 타병원에서 현재의 병용요법을 투여 받고 있는 환자임.

2. 위 조합이 포함된 3제요법의 경우에는 어차피 metformin 또는 SU가 포함되므로 혈액검사상 투여대상이 된다면 따로 사유를 기입하지 않아도 됨.

3. 병용이 인정되지 않는 조합은 다음과 같이 기존과 같습니다.
SU+Glinide , Glinide+DPP4I , DPP4I+AGI , AGI+TZD

4. 금번 급여기준의 변경은 현행 1종 본인부담으로 제한했던 병용요법을 급여인정으로 전환하는 것으로 이번 변경이 4제요법을 인정하는 것은 아님. (경구약제 3종까지 급여인정됨.)

5. 기존의 기준대로 처음 2제요법 투여대상에 해당되었다가 혈당조절이 잘 되어 약의 감량이 필요할 경우에는 2제요법 인정 가능 성분 중 1종만 투여한 경우도 인정함.
예시) HbA1C가 7.5% 이상으로 Metformin과 DPP4억제제 사용하다가 감량하여 DPP4억제제단독 사용가능함

6. 또한 초기부터 2제 투여요법 대상이지만 인정가능성분 중 1제를 투여할 수도 있음.
예시)HbA1C가 7.5% 이상이라면 초기부터 DPP4I를 단독으로 사용가능함.
이 경우 명세서에 간략하게 사유기재하실 것.

※ 명세서 사유 입력 대상이 되는 환자의 경우 처방할 때마다 사유를 명세서에 기입해야 하는가?

원칙적으로 처방할 때마다 기입해야 한다고 합니다. 현실적으로 매 번 명세서에 사유를 기재하는 것은 어려울 때가 많습니다만 특히 새롭게 처방이 바뀌어 명세서 사유 입력 대상이 되는 환자의 경우에는 반드시 사유을 기재하여 심사조정의 불이익이나 이의신청과 같은 행정적 낭비를 피하시기 바랍니다.

이 점은 저희 대한개원내과의사회에서도 개선되도록 지속적으로 건의하겠습니다.

당뇨병용제의 요양급여 기준 변경에 대한 건강보험심사평가원 답변

-질문내용 -

작 성 : 김태빈내과의원
내 용 : 심사업무에 수고하십니다. 세 가지 질문드리겠습니다.

1) 초기 A1c가 7.5%이상이어서 Metformin과 DDP-4 inhibitor를 사용하다가 감량하여 Metformin과
DDP-4 inhibitor만 단독으로 처방할 수 있는 것으로 알고 있는데요.
이경우 명세서 메모 기재가 필요한가요?

2) A1c가 7.5%이상이어서 2제요법(Met+DPP4억제제 등)이 인정되는 환자에서, 초기부터 2제 중 DDP4억제제 단독으로 사용할 수가 있는지요?
이 경우에는 명세서 기재메모가 필요한가요? 아니면 검사 소견상 2제 인정기준을 만족할 만큼 별도의 메모기재는 필요하지 않은지요?

3) 새롭게 바뀐 기준에 따르면 DDP4억제제와 TZD의 병용급여가 인정되는데 그렇다면 병용급여가 가능해진 SU+Metformin+DDP4억제제+TZD 와 같은 4종의 급여도 모두 인정되는지요?
아니면 서로 다른 기전의 3종까지만 인정되는지요?

감사합니다.

- 답변내용 -

작 성 : 본원 약제기준부
내 용 : 우리원 홈페이지를 이용해주셔서 감사합니다.

1. 1)과 2)문의 관련하여, 요양급여비용 심사 단계에서 기재사항이 없다면 단독요법으로 볼 가능성이 있을 것으로 사료됩니다. 따라서 다소 불편하시더라도 기재하시는 것이 추후 이의신청 등 행정 노력을 줄일 수 있을 것으로 사료됩니다.

2. 3)문의 관련하여, 당뇨병용제 일반원칙(보건복지부 고시 제2013-167호, 시행일 2013.11.1)에서는 경구약제 3종까지 인정가능합니다.

감사합니다.