1. 『현지확인』이란?

○ 건강보험재정 절감을 목적으로 의료기관의 진료비 부당청구 여부에 대한 사실관계 확인(수진자 조회는 진료비 부당청구 여부에 대한 사실관계를 확인하기 위함)

2. 현지확인 대상기관

○ 진료내역통보와 수진자 조회 및 내부종사자 공익신고 등을 통해 인지한 부당 건에 대해 사실 확인이 필요한 기관(진료내역통보 등으로 인지된 부당 혐의기관)

○ 수진자 조회 관련 허위 및 부당청구 개연성이 높은 기관

3. 현지확인 시 유의사항

○ 자료제출 요구 사유와 근거를 명시한 자료제출 요구서공문 확인

○ 해당 요구가 진료내역통보, 수진자 조회 및 내부종사자 공익신고 중 어디에 해당되는지 확인

○ 요구서에 해당되는 건만 자료 제출 ( ※ 본인부담수납대장도 해당 환자의 것만 제출 )

○ 동일 유형의 전체 자료를 달라고 할 때에는 동일 유형 부당 건수가 5건 이상인지 확인하고 해당 부당유형에 한정하여 사유, 기간, 대상항목 등을 명시하여 최대 6개월 진료분 범위 내에서 자료를 제출토록 서면으로 요청하고 있는지 확인

○ 공단의 의료기관 현지확인 방문은 제출된 서면 자료가 불충분하여 확인이 필요하다고 문서를 통해 알려야 하고 원장님이 이를 허락하여야만 나올 수 있음을 확인

4. 현지확인 결과에 따른 처분

○ 보건복지부에 현지조사 의뢰 대상

- 사실관계 확인결과 사위 기타 부당한 방법에 의해 월평균(연속된 기간) 부당건수가 5건 이상이면서 부당금액 및 부당비율이 행정처분 대상에 해당되는 요양기관

* 일시적 전산착오 등에 의해 발생한 부당청구는 재발치 않도록 계도하고 부당금액 환수

- 특별한 사유 없이 2회 이상 자료제출을 거부하여 부당사실관계를 확인하지 못한 요양기관

* 자료제출 요구 및 거부 경과 등 첨부하여 의뢰

- 기타 공단 지사장이 현지조사가 필요하다고 판단한 의료기관

- 대상기간 : 최근 3년 이내 진료분 중 최대 12개월 이하로 함(연속된 기간)

- 현지조사 의뢰하는 기관은 환수 결정을 하지 않고 의뢰

수진자 조회내역, 현지확인 요청 시 공문 사본 및 확인서 등) 첨부하여 의뢰