■ 요양비의 보험급여 기준 및 방법 [별지 제1호서식]

당뇨병환자 소모성 재료 처방전

※ 건강보험 당뇨병환자 등록 여부를 확인하시기 바라며, 최초 발행시 당뇨병환자 등록 신청서와 동시에 발행할 수 있습니다.

※ 그 밖의 유의사항 및 작성방법은 뒷면을 참고하여 주시기 바랍니다.

(앞 면)

① [ ] 재발급

② 수진자

건강보험증번호

주민(외국인)등록번호

성명

전화번호

(자택)

(휴대전화)

진료과목

상병명

상병코드

처방전 확인사항

③ 구분

④ 확인사항

[ ] 제1형 당뇨병

-

[ ] 제2형 당뇨병

※ 나이는 처방일 기준

[ ] 만 19세 미만 :

[ ] 인슐린 투여 [ ] 인슐린 미투여

[ ] 만 19세 이상 :

[ ] 인슐린 투여 ※ 인슐린 미투여시 지원대상에서 제외

[ ] 임신 중 당뇨병

※ 기존에 등록된 제2형 당뇨병 환자가 임신 중인 경우 임신 중 당뇨병에 표시  

[ ] 인슐린 투여

[ ] 인슐린 미투여

※ 참고 : 분만 예정일 ( )

처방 및 지시사항

⑤ 처방품목

[ ] 혈당측정검사지 [ ] 채혈침 [ ] 인슐린주사기 [ ] 인슐린주사바늘

⑥ 총 처방기간

⑦ 1일

평균 횟수

혈당검사

평균 [ ] 회 검사/일

인슐린주사

평균 [ ] 회 주사/일

처방전

사용기간

교부일로부터 ( ) 일간

※ 사용기간 내에 구입․제출하여야 합니다.

년 월 일

요양기관명(기호) :

( )

(요양기관 직인)

담당의사 성명(면허번호) :

( 제 호 )

(서명 또는 인)

전문과목(전문의 자격번호) :

( 제 호 )

210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

(뒷 면)

유의사항

1. 처방전 발급비용은 진찰료에 포함되어 별도 부담하지 않습니다.

2. 의사의 처방 및 지시에 따라 사용해 주십시오.

3. 처방전은 반드시 다음과 같은 전문의가 발행하여야 합니다.

- 제1형 당뇨병은 반드시 내과․소아청소년과․가정의학과 전문의가 발행하여야 합니다.

- 임신중 당뇨병은 반드시 내과․소아청소년과․가정의학과·산부인과 전문의가 발행하여야 합니다.

4. 총 처방기간은 최대 90일을 넘지 못하며, 다만 제1형 당뇨병의 경우 해당 전문의의 판단에 따라 180일 이내에서 처방이 가능합니다.

5. 처방전 발행의사는 환자의 효과적인 당뇨 자가관리를 위해 혈당검사 기록 등 환자의 상태를 확인하여 당뇨병 소모성 재료를 처방할 수 있습니다.

6. 당뇨병 소모성 재료의 기준금액은 아래와 같습니다.

작성방법

① 교부일 이내에 환자가 처방전을 분실한 경우“재발급”에 [✔] 표시한 후 재발행하면 됩니다. 

 

② 수진자의 성명을 한글로 기재하고, 건강보험증에 기재된 주민등록번호를 기재합니다.

- 외국인(재외국민)은 외국인 및 재외국민 등록번호를 기재합니다.

- 자택 및 휴대전화 중 하나를 반드시 기재합니다(휴대전화가 있는 경우 우선적으로 기재) 

 

③ 해당 당뇨병의 종류 중 하나에 [✔] 표시를 합니다

- 기존에 등록된 제2형 당뇨병 환자가 임신 중인 경우 임신 중 당뇨병에 [✔] 표시를 합니다

- 임신 중 당뇨병의 경우 건강보험 당뇨병환자 등록 신청 없이 처방이 가능합니다. 

 

④ 당뇨병의 구분에 따른 확인사항 중 해당되는 모든 항목에 [✔] 표시를 합니다

⑤ 처방하는 품목에 [✔] 표시를 합니다

⑥ 총 처방기간은 최대 90일을 넘지 못하며, 다만 제1형 당뇨병의 경우 해당 전문의의 판단에 따라 180일 이내에서 처방이 가능합니다.

⑦ 혈당검사 또는 인슐린주사 1일 평균 실시횟수를 기재합니다.

■ 요양비의 보험급여 기준 및 방법 [별지 제3호서식]

건강보험 당뇨병환자 등록 신청서

※ 유의사항 및 작성방법은 뒷면을 참고하여 주시기 바랍니다.

(앞 면)

① 수진자

성명

주민(외국인)등록번호

전화번호(자택)

(휴대전화)

등록결과통보(SMS)

[ ] 예 [ ] 아니오

②

요양기관

확인란

진료과목

진단확인일

상병명

상병코드

당뇨병 구분

[ ] 제1형 당뇨병 [ ] 제2형 당뇨병

※ 임신 중에 당뇨병으로 진단받은 경우는 별도 환자 등록신청 없이 지원합니다.

제1형 당뇨병

* (1)(2) 동시 만족

(1)

다음 중 하나 이상에 해당하는 경우

[ ] c-peptide 0.6ng/ml 이하

[ ] 경구포도당섭취자극(또는 글루카곤 주사, 식사 후 등) 후 1.8ng/ml 이하

[ ] 24시간 소변 씨펩타이드(C-peptide) 수치가 30μg/24hr 미만

[ ] 최초 진단시 당뇨병성케톤산증(DKA)의 병력

[ ] 항글루타민산탈탄산효소항체(anti-GAD antibody) 등 췌도 또는 인슐린 등에 대한 자가항체 양성인 경우

(2)

[ ] 인슐린 투여

제2형 당뇨병

* (1)(2) 동시 만족

(1)

다음 중 하나 이상에 해당하는 경우

[ ] 8시간 이상의 공복혈당 ≥ 126mg/dL

[ ] 당뇨병의 전형적인 증상(다뇨, 다음, 설명되지 않는 체중감소)과 임의혈당 ≥ 200mg/dL

[ ] 75g 경구당부하검사 후 2시간 혈장 혈당 ≥ 200mg/dL

[ ] 당화혈색소 ≥ 6.5%

(2)

[ ] 인슐린 투여

[ ] 인슐린 미투여(만 19세 미만만 해당)

※ 만 19세 미만(등록신청서 발행일 기준)은 인슐린 투여 여부와 무관하게 등록 가능

위에 기록한 사항이 사실임을 확인함

년 월 일

요양기관명(기호) :

( )

(요양기관 직인)

담당의사 성명(면허번호) :

( )

(서명 또는 인)

전문과목(전문의 자격번호) :

( )

위와 같이 건강보험 당뇨병환자 등록을 신청합니다.

년 월 일

③ 신청인

(서명 또는 인)

수진자와의 관계

( )

전화번호

( )

국민건강보험공단 이사장 귀하

본인은 상기와 같이 건강보험 당뇨병환자 등록 대상자로,

1. 개인정보(성명, 주민·외국인등록번호 등), 2. 민감정보(상병 등), 3. 고유식별정보(주민·외국인등록변호 등) 를 처리할 것을 동의하며, 이 내용은 정보의 변경 신고(신청)에도 유효합니다.

④ 본인

(서명 또는 인)

. 210mm×297mm[일반용지(재활용품) 60g/㎡]