연번

대 상 항 목

심 사 방 안

1

한방병원 입원

- 대상: 근골격계 질환 입원진료

- 심사기준: 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙

【별표1】요양급여의 적용기준 및 방법 1. 요양급여의 일반원칙, 6. 입원

2

의료급여 장기입원

- 대상: 입원진료

- 심사기준: 국민건강보험 요양급여기준에 관한 규칙

【별표1】요양급여의 적용기준 및 방법 1. 요양급여의 일반원칙, 6. 입원

3

향정신성의약품 장기처방

- 대상: 향정신성의약품 경구투여 원외처방 약제

- 심사기준: (고시 제2013-210호, 2014.1.1)

4

약제 다품목처방

- 대상: √ 19세 이상: 12품목이상 원외처방 건

√ 18세 이하: 9품목이상 원외처방 건

- 심사기준: 국민건강보험 요양급여기준에 관한 규칙【별표1】

요양급여의 적용기준 및 방법 3.약제의 지급 가.처방․조제 (2), (6)

5

2군 항암제

(대장암·폐암·유방암)

- 대상: 대장암ㆍ폐암ㆍ유방암에 투여한 2군 항암제

- 심사기준: 암환자에게 처방ㆍ투여하는 약제에 대한 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항

(고시 제2013-187호, 2013.12.1.)

6

수술의 예방적 항생제 사용

(슬관절·고관절·견관절)

- 대상(5단 수가코드)

: N0935, N0936, N0937, N0711, N2071, N0715, N2711, N1711, N1721, N3711, N3721, N1715, N1725, N4711, N4721, N2712, N2072, N3712, N3722, N4712, N4722

- 심사기준: √ 국민건강보험 요양급여기준에 관한 규칙【별표1】요양급여의 적용기준 및 방법 3.약제의 지급 가.처방․조제 (5)

√ (고시 제2013-127호, 2013.9.1.)

7

TNF-α inhibitor 제제

- 대상(일반명코드)

: 383501BIJ, 455801BIJ, 455802BIJ, 488401BIJ, 512201BIJ, 512202BIJ, 520401BIJ, 520402BIJ, 520403BIJ, 520404BIJ, 625301BIJ, 621201BIJ, 621202BIJ, 621203BIJ, 615001BIJ, 615002BIJ, 627201ATB

- 심사기준: √(고시 제2015-38호, 2015.3.1.)

√(고시 제2015-51호, 2015.4.1.)

√(고시 제2015-68호, 2015.5.1)

√(고시 제2015-134호, 2015.8.1.)

√(고시 제2015-172호, 2015.10.1.)

8

항진균제

- 대상(일반명코드)

: 159901ASY, 159902ACH, 159902BIJ, 159903ACH, 159903ATB, 159904ACH, 159904BIJ, 159905ACH, 159905ATB, 179101ACH, 179101ATB, 179102ALQ, 179103ATB, 179103BIJ, 179104ATB, 179105ACH, 566201ASS, 566202ATE, 456501ATB, 456501BIJ, 456502ATB, 510501BIJ, 440001BIJ, 440002BIJ, 108301ATB, 108302BIJ, 108501BIJ, 497401BIJ

- 심사기준 : (고시 제2015-134호, 2015.8.1.)

9

황반변성치료제

(항VEGF 제제)

- 대상(일반명코드)

: 623901BIJ, 623902BIJ, 623930BIJ, 623931BIJ

503600BIJ, 503601BIJ, 503630BIJ

- 심사기준 : (고시 제2015-81호, 2015.6.1.)

10

척추수술

- 대상: 척추수술

- 심사기준: (고시 제2007-77호, 2007.8.30.) 등

11

경피적관상동맥중재술

(PCI)

- 대상(5단 수가코드)

: M6551, M6552, M6561, M6562, M6563, M6564, M6571, M6572

- 심사기준: √ (고시 제2015-161호, 2015.10.1.)

√ (고시 제2015-139호, 2015.8.1.)

√ (고시 제2013-69호, 2013.5.1.)

√ (고시 제2011-10호, 2011.2.1.) 등

12

갑상선 수술

- 대상: 자454나, 자455, 자456

- 심사기준: √ (고시 제2009-55호, 2009.4.1.)

√ (고시 제2011-144호, 2011.9.1.) 등

13

중재적방사선시술

- 대상: 자659, 자660, 자663, 자664

- 심사기준: (고시 제2007-77호, 2007.8.30.) 등

14

견봉성형술 및

회전근개파열복원술

- 대상 (5단 수가코드) : N0935, N0936, N0937, N0938

- 심사기준: √ (행정해석 보험급여과-2502, 2014.8.1.)

√ (고시 제2011-172호, 2012.1.1.)

15

갑상선검사(4종이상)

- 대상(5단 수가코드)

: C3290, C3300, C3310, C3320, C3330, C3340, C3350,

C3360, C3370, C3380, C3390, C4940, C4951, C4952,

C7329, C7330, C7331, C7332, C7333, C7334, C7335,

C7336, C7338, C7339, C7494, C7495

- 심사기준: √ (고시 제2007-92호, 2007.10.26.)

√ (고시 제2012-39호, 2012.3.27.) 등

16

Cone Beam 전산화단층

영상진단[치과분야]

- 대상(5단 수가코드)

: HA496, HA496006, HA496007, HA496306, HA496307, HA497, HA497006, HA497007, HA497306, HA497307

- 심사기준: (고시 제2009-180호, 2009.9.25.)

17

양전자단층촬영

(PET)

- 대상(5단 수가코드)

: HZ336, HZ331, HZ332, HZ333, HZ334, HZ335

- 심사기준: √ (고시 제2014-123호, 2014.7.29.)

√ (고시 제2014-136호, 2014.8.22.)

√ (고시 제2015-196호, 2015.12.1.)

18

뇌 자기공명영상진단

- 대상(5단 수가코드)

: HE101, HE201, HE102, HE202, HF101, HF201

- 심사기준: (고시 제2015-43호, 2015.4.1.)

19

삼차원 CT 등

(흉부, 복부, 척추)

- 대상(5단 수가코드)

: HA474, HA475, HA476

- 심사기준: (고시 제2015-제95호, 2015.6.15.)

○ 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 [별표 1] 요양급여의 적용기준 및 방법 (제5조 제1항 관련)

6. 입원

가. 입원은 진료상 필요하다고 인정되는 경우에 한하며 단순한 피로회복ㆍ통원불편 등을 이유로 입원지시를 하여서는 아니된다.

나. 퇴원은 의학적 타당성과 퇴원계획의 충분성 등을 신중하게 고려하여 적절한 시기에 행하여져야 한다.

○ 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 [별표 1] 요양급여의 적용기준 및 방법 (제5조 제1항 관련)

6. 입원

가. 입원은 진료상 필요하다고 인정되는 경우에 한하며 단순한 피로회복ㆍ통원불편 등을 이유로 입원지시를 하여서는 아니된다.

나. 퇴원은 의학적 타당성과 퇴원계획의 충분성 등을 신중하게 고려하여 적절한 시기에 행하여져야 한다.

○ [일반원칙] 향정신성약물 (고시 제2013-210호, 시행일: 2014.1.1)

1. 허가사항 범위 내에서 1품목 투여를 원칙으로 하며, 1품목의 처방으로 치료 효과를 기대하기

어려운 경우에는 2품목 이상의 병용 처방을 인정함.

2. 1회 처방 시 30일까지 요양급여를 인정하며, 아래와 같은 경우에는 1회 처방 시 최대 90일

까지 인정 가능함.

- 아 래 -

가. 말기환자, 중증 신체장애를 가진 환자, 중증 신경학적질환자, 중증 정신질환자

나. 선원, 장기출장, 여행 등으로 인하여 장기처방이 불가피한 경우

3. 2항에도 불구하고, 허가사항 등에서 치료기간을 제한하고 있는 약제는 아래와 같이 요양급여 인정함.

- 아 래 -

가. Triazolam(품명:할시온정 등) : 1회 처방시 3주이내

나. Chloral hydrate(품명: 포크랄시럽 ) : 1회 처방시 2주 이내

다. Zolpidem 10mg(품명: 스틸녹스정10밀리그람 등) : 1회 처방 시 4주 이내

4. 3개월 이상 향정신성 약물을 장기 복용할 경우 6∼12개월마다 혈액검사(간ㆍ신기능검사 포함) 및 환자상태를 추적ㆍ관찰하여 부작용 및 의존성여부 등을 평가하도록 권고함.

5. Benzodiazepine계열 등은 투여를 중지할 경우 금단 증후군(Withdrawal syndrome)을 일으킬 수 있어 환자상태에 따라 4∼16주 기간 동안 1∼2주마다 10∼25%를 감량하면서 투여하도록 권고함.

※ 대상성분 :

Alprazolam, Bromazepam, Brotizolam, Chlordiazepoxide, Clobazam, Clorazepate

Clotiazepam, Diazepam, Ethyl loflazepate, Etizolam, Flurazepam, Lorazepam, Mexazolam, Midazolam, Pinazepam, Triazolam, Zolpidem.

○ 국민건강보험 요양급여의 기준에관한 규칙 [별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법

3. 약제의 지급 가. 처방·조제

(2) 의약품은 약사법령에 의하여 허가 또는 신고된 사항(효능·효과 및 용법·용량 등)의 범위 안에서 환자의 증상 등에 따라 필요·적절하게 처방·투여하여야 한다.

(6) 진료상 2품목 이상의 의약품을 병용하여 처방·투여하는 경우에는 1품목의 처방·투여로는 치료효과를 기대하기 어렵다고 의학적으로 인정되는 경우에 한한다.

○ 항암요법에 사용되는 약제투여기준

(제2010-12호:2010.12.15, 개정 제2013-187호:2013.12.1)

가. 일반사항

(1) 항암요법에 사용되는 약제(이하 ‘항암요법’이라 함)는 식약처 허가사항 범위 내에서 사용함을 원칙으로 함(「국민건강 요양급여의 기준에 관한 규칙」별표1, 제3호 가목)

- 단, 항암요법으로 급여범위를 별도로 정하는 경우는 해당 급여범위 내에서 인정되며 허가사항 범위 내에서 공고한 세부인정범위 이외에 투여한 경우에는 약값 전액을 환자가 부담함

(2) 심사평가원장이 공고한 식약처 허가사항을 초과한 항암요법의 경우 공고한 범위 안에서 인정함

(3) 식약처 허가사항 초과(효능․효과 초과) 및 2항의 범위 외로 처방․투여코자 하는 경우에는 별도의 신청서식에 의해 사전신청하여야 함(다학제적위원회 구성기관에 한함)

나. 항암요법의 투여대상, 투여단계, 투여요법 적용 기준

- 1군 항암제의 경우에는 진료의사의 의학적 판단에 따라 사용하되, 수술후보조요법은 각 암종별 가이드라인에 명시된 경우에 한하여 사용토록 함

- 2군 항암제의 경우에는 각 암종별 ‘항암요법’에 명시된 투여대상, 투여단계, 투여요법을 적용함

- 2군 항암제는 보건복지부장관이 정하여 고시하는 항암요법제(분류번호: 245, 247, 249, 313, 339, 392, 399, 421, 429, 617, 639)중 각 약제의 개발시기ㆍ 재심사대상ㆍ희귀의약품 등을 기준으로 암질환심의위원회에서 2군으로 분류한 약제임

․위 분류에 해당하지 아니하는 경우는 1군으로 분류됨

〔2군 항암제〕

- 투여대상은 각 항암요법의 투여 시점(stage 등)을 의미하며, 병기분류(stage)로 명확히 구분되어 있지 않은 경우(예: 진행성, 전이성 등)에는 교과서 등에 의해 정의되는 보편적인 용어로적용함

- 투여단계는 1차, 1차 이상, 2차 이상, 3차 이상 등을 의미함

- 투여요법은 선행화학요법(neoadjuvant), 수술후보조요법(adjuvant), 고식적요법(palliative), 구제요법(salvage), 관해유도요법(induction), 관해공고요법(consolidation), 관해유지요법(maintenance), 강화요법(intensification), 중추신경예방요법(CNS prophylaxis)을 의미함

다. 항암요법과 방사선요법 병용 적용기준항암요법 관련 가이드라인에 명시된 ‘일반원칙’과 ‘암종별 해당 치료방법’을 따르는 것을 원칙으로 함

- 투여대상, 방사선요법의 방법[동시화학방사선요법(concurrent), 연속화학방사선요법(sequential)],해당 항암요법 등

- 이때의 항암요법은 환자상태 및 진료의사의 의학적 판단에 따라 투여용량 등을 필요․적절하게 적용할 수 있음(제2008-2호: 2008.4.1)

라. 1군 항암제는 각 암종별 항암요법에 명시되어 있지 않더라도 허가된 암종에서 허가사항 범위 내에서 환자의 증상 등에 따라 필요 · 적절하게 투여 시 요양급여를 인정함

○ 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙【별표1】요양급여의 적용기준 및 방법

3. 약제의 지급

가. 처방·조제

(5) 항생제, 스테로이드제제 등 오남용의 폐해가 우려되는 의약품은 환자의 병력, 투약력 등을 고려하여 신중 하에 처방 · 투여하여야 한다.

○ 항생제 일반원칙(고시 제2013-127호, 2013.9.1.시행)

1. 전반적인 감염증에 사용토록 되어 있고, 실제 임상에서 항생제 선택 시에는 적응증별 선택보다 약제감수성 검사에 따라 선택하고 있으므로 환자의 병력 등을 참조하여 허가 사항 범위 내에서 1차 약제부터 단계적으로 사용해야 함.

2. 중증 감염증에는 경구 투약만으로 치료효과를 기대할 수 없는 경우 주사제와 병용하여 처방 투여 할 수 있음.

○ Etanercept 주사제(품명: 엔브렐주사 등) (고시 제2015-134호, 2015.8.1시행)

○ Adalimumab 주사제(품명: 휴미라주 등) (고시 제2015-172호, 2015.10.1 시행)

○ Infliximab 제제(품명: 레미케이드 주 등) (고시 2015-134호, 2015.8.1 시행)

○ Abatacept 주사제(품명: 오렌시아주250밀리그램, 오렌시아서브큐프리필드시린지125밀리그램) (고시 제2015-51호, 2015.4.1 시행)

○ Certolizumab Pegol 주사제(품명: 퍼스티맙프리필드주)

(고시 제2015-51호, 2015.4.1 시행)

○ Golimumab 주사제(품명: 심퍼니프리필드시린지주50밀리그램 등)

(고시 제2015-68호, 2015.5.1시행)

○ Tocilizumab 주사제(품명: 악템라주, 악템라피하주사162밀리그램)

(고시 제2015-51호, 2015.4.1시행)

○ Ustekinumab 주사제 (품명: 스텔라라프리필드주 45mg)

(고시 제2015-134호, 2015.8.1시행)

○ Tofacitinib 경구제(품명: 젤잔즈정 5밀리그램) (고시 제2015-38호, 2015.3.1시행)

○ 항진균제 일반원칙 (고시 2015-134호, 2015.8.1.시행)

1. 허가사항 범위 내에서 아래와 같은 기준으로 투여시 요양급여를 인정하며, 동 인정기준 이외에 투여한 경우에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함.

- 아 래 -

가. 칸디다감염

1) Amphotericin B deoxycholate, Fluconazole, Itraconazole 경구제 투여시 인정

2) Echinocandin계 약제는 다음과 같은 경우에 인정하며, 이외에는 타 항진균제(Fluconazole 등)에 실패하였거나 투여가 불가능한 경우 투여시 인정

- 다 음 -

○ 침습성 칸디다증으로 확진된 경우로서

가) 중증 환자 또는

나) 최근에 azole 투여 경험이 있었던 환자

※ 단, Fluconazole 투여가 가능한 경우에는 Fluconazole로 변경 투여하는 것이 권장됨.

3) Voriconazole은 타 항진균제(Fluconazole 등)에 실패하였거나 투여가 불가능한 경우 투여시 인정

나. 호중구 감소성 발열의 경험적 치료

1) Amphotericin B deoxycholate, Liposomal amphotericin B, Caspofungin, Itraconazole 주사제 투여시 인정

2) 투여기간

가) 원인을 알 수 없는 불명열인 경우는 호중구 감소증이 회복될 때까지 인정

나) 해열이 되는 경우에는 최대 2주 이내 또는 해열 후 5-7일 이내로 인정

다. 침습성 아스페르길루스증

1) Amphotericin B deoxycholate, Itraconazole, Voriconazole 투여시 인정

2) Caspofungin은 타 항진균제(Voriconazole 등)에 실패하였거나 투여가 불가능한 경우 투여시 인정

라. 침습성 진균감염 예방

1) 조혈모세포이식 환자에서 Micafungin 투여시 인정

2) 급성 골수성 백혈병이나 골수이형성증후군으로 관해-유도 화학요법을 받고 있는 환자 또는 이식편-숙주 질환(GVHD)으로 고용량 면역억제요법을 받고 있는 조혈모세포 이식 수여자에서 Posaconazole 투여시 인정

3) 세포독성화학요법, 방사선요법, 골수이식 환자에서 Fluconazole 투여시 인정

4) 혈액종양 또는 골수이식 환자에서 Itraconazole 시럽 투여시 인정

5) 급성 백혈병, 림프종 치료실패 또는 만성 골수성 백혈병으로 인한 조혈모세포이식환자에서 침습성 아스페르길루스증 기왕력이 확인되는 경우 Voriconazole 투여시 인정

마. Liposomal amphotericin B와 Colloidal amphotericin B는 타 항진균제에 실패하였거나 투여가 불가능한 경우 투여시 인정

바. 그 외의 진균감염증에는 허가사항 범위내에서 사례별로 인정함. 단, Liposomal amphotericin B를 만성육아종질환에 투여하는 경우에는 원인균이 증명되지 않더라도 1차 약제로 인정함.

2. 허가사항 범위를 초과하여 아래와 같은 경우에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함.

- 아 래 -

○ 고형장기이식으로 인한 진균감염 고위험군 환자(호중구 감소증, 장기간 중환자실에 있는 경우 등)의 진균감염 예방에 Fluconazole, Itraconazole, Liposomal amphotericin B를 투여한 경우

* 대상약제

- Azole계: Fluconazole, Itraconazole, Posaconazole, Voriconazole

- Echinocandin계: Anidulafungin, Caspofungin, Micafungin

- Polyene계: Amphotericin B deoxycholate, Colloidal amphotericin B, Liposomal amphotericin B

○ Ranibizumab(품명: 루센티스) (고시 2015-81호, 2015.6.1.시행)

허가사항 범위 내에서 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여를 인정하며, 동 인정기준 이외에는

약값 전액을 환자가 부담토록 함.

- 아 래 -

가. 신생혈관성(습성) 연령관련 황반변성

1) 투여대상연령관련 황반변성(Age-related macular degeneration)에 의한 황반하 맥락막 신생혈관(Subfoveal choroidal neovascularization)을 가진 환자. 다만, 원반형 반흔화된 경우는 투여대상에서 제외함.

2) 투여횟수: 환자당 총 14회 이내

가) 초기 3회(Loading phase) 투여 후에도 치료효과가 보이지 않으면 그 이후 투여는 급여로 인정하지 아니함.

나) Aflibercept 주사제에서 동 약제로 교체투여를 인정하며, 교체투여 전 약제의 투여횟수를 포함하여 계산함.

다) Aflibercept 주사제를 초기 3회(Loading phase) 투여하였으나 효과가 없어 동 약제로 교체(투여소견서 첨부)하여 3회 투여 후에도 치료효과가 보이지 않으면 그 이후 투여는 급여로 인정하지 아니함.

3) Verteporfin(품명: 비쥬다인)과의 병용투여는 급여로 인정하지 아니함.

나. 당뇨병성 황반부종

1) 투여대상: 중심망막두께(Central retinal thickness) 300μm 이상인 경우

2) 투여횟수: 환자당 총 14회 이내(Aflibercept 주사제 투여횟수 포함)

○ Aflibercept주사제(품명: 아일리아주사) (고시 2015-81호, 2015.6.1.시행)

허가사항 범위 내에서 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여를 인정하며, 동 인정기준 이외에

투여한 경우에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함.

- 아 래 -

가. 신생혈관성(습성) 연령관련 황반변성

1) 투여대상연령 관련 황반변성(Age-related macular degeneration)에 의한 황반하 맥락막 신생혈관(Subfoveal choroidal neovascularization)을 가진 환자. 다만, 원반형 반흔화된 경우는 투여대상에서 제외함.

2) 투여횟수: 환자당 총 14회 이내

가) 초기 3회(Loading phase) 투여 후에도 치료효과가 보이지 않으면 그 이후 투여는 급여로 인정하지 아니함.

나) Ranibizumab 주사제에서 동 약제로 교체투여를 인정하며, 교체투여 전 약제의 투여횟수를 포함하여 계산함.

다) Ranibizumab 주사제를 초기 3회(Loading phase) 투여하였으나 효과가 없어 동 약제로 교체(투여소견서 첨부)하여 3회 투여 후에도 치료효과가 보이지 않으면 그 이후 투여는 급여로 인정하지 아니함.

3) Verteporfin(품명: 비쥬다인)과의 병용투여는 급여로 인정하지 아니함.

나. 당뇨병성 황반부종

1) 투여대상: 중심망막두께(Central retinal thickness) 300μm 이상인 경우

2) 투여횟수: 환자당 총 14회 이내(Ranibizumab 주사제 투여횟수 포함)

○ 경피적척추성형술(Vertebroplasty) (고시 2015-139호, 2015.8.1.시행)

경피적척추성형술(Vertebroplasty) 인정기준은 다음과 같이 함.

- 다 음 -

가. 골다공증성 압박골절로서 2주 이상의 적극적인 보존적 치료에도 불구하고 심한 배통이 지속되는 경우(단, 울혈성심부전, 폐렴, 혈전성 정맥염, 약물로 잘 조절되지 않는 당뇨병환자, 투석을 받는 만성신부전환자, 80세 이상인 환자는 조기시행가능)

나. 종양에 의한 골절

다. Kummell's disease

※ 확인방법

(1) MRI 검사 또는 CT와 동위원소 검사에서 증상을 유발하고 있는 병소임이 확인된 경우

(2) 단순 방사선 사진의 비교 검사에서 진행성 또는 새로 발생한 압박골절임을 분명히 관찰할 수 있는 경우

(3) 골다공증은 이중 에너지 방사선 흡수법(Dual-Energy X-Ray Absorptiometry; DXA)을 이용하여 중심골[요추(2부위 이상 측정값의 평균), 대퇴(Ward's triangle 제외)]에서 측정한 T-score≤-2.5로 확인된 경우

○ 경피적척추후굴풍선복원술(Kyphoplasty) (고시 2015-139호, 2015.8.1.시행)

자47-1 경피적 척추후굴풍선복원술(Kyphoplasty)은 압박변형이 30-60%인 경우로서 다음과

같은 경우에 인정함. 다만, 골다공증성 방출성 골절은 압박변형이 60%이상인 경우에도 인정함.

- 다 음 -

가. 3주 이상의 적극적인 보존적 치료에도 불구하고 심한 배통이 지속되는 골다공증성 압박골절(단, 울혈성심부전, 폐렴, 혈전성 정맥염, 약물로 잘 조절되지 않는 당뇨병환자, 투석을 받는 만성신부전환자, 80세 이상인 환자는 조기시행가능)

나. 종양에 의한 골절

다. Kummell's disease

※ 확인방법

(1) MRI 검사 또는 CT와 동위원소 검사에서 증상을 유발하고 있는 병소임이 확인된 경우

(2) 단순 방사선 사진의 비교 검사에서 진행성 또는 새로 발생한 압박골절임을 분명히 관찰할 수 있는 경우

(3) 골다공증은 이중 에너지 방사선 흡수법(Dual-Energy X-Ray Absorptiometry; DXA)을 이용하여 중심골[요추(2부위 이상 측정값의 평균), 대퇴(Ward's triangle 제외)]에서 측정한 T-score≤-2.5로 확인된 경우

○ 요추부의 최소침습추간판 제거술 (PELD) (고시 2007-139호, 2007.12.28시행)

가. 적응증

6주이상의 적극적인 보존적 치료에도 불구하고 심한 방사통이 지속되는 환자에서 추간판탈출로 인한 신경근 압박 소견이 확인되는 경우에 인정하되, 조기시행이 필요한 경우에는 의사소견서를 첨부하여야 함.

나. 금기증

협착증이 동반된 경우

○ 경추부의 최소침습추간판 제거술 (PELD) (고시 2007-77호, 2007.12.28시행)

가. 경추부의 자49나 내시경하 추간판제거술은 후외측(postero-lateral)으로 전위된 심한 연성 추간판탈출증으로 인한 신경근 압박소견이 명확하고 12주 이상의 적극적인 보존적 치료에도 불구하고 상지방사통이 있는 경우에 인정함.

나. 경추부에 실시한 자49다 척추수핵용해술, 자49라 척추수핵흡입술은 인정하지 아니함.

○ 인공디스크를 이용한 추간판전치환술 (고시 2015-139호, 2015.8.1.시행)

인공디스크를 이용한 추간판전치환술은 자46가 척추전방고정술의 소정점수를 준용 산정하며, 인정

기준은 다음과 같이 함.

- 다 음 -

1. 경추 추간판전치환술

가. 적응증

18세 이상의 환자에서 제3-4경추간부터 제6-7경추간 사이의 한 분절 또는 인접한 두 분절에 국한된 병변으로 6주이상의 적극적인 보존적 치료에도 불구하고, 연성추간판탈출에 의한 심한 신경근성 통증의 지속이 확인되는 경우(병변이 분명하게 확인되는 경우에 한하여 최대 2분절까지 시행 가능)

나. 금기증

(1) 감염성 질환

(2) 골다공증(T-score≤-2.5) : 이중 에너지 방사선 흡수법(Dual-Energy X-Ray Absorptiometry; DXA)을 이용하여 중심골[요추(2

부위 이상 측정값의 평균), 대퇴(Ward's triangle 제외)]에서 측정한 값

(3) 굴신 방사선 사진상 해당 분절의 불안정성이 있거나, 분절 운동이 3도 이하인 경우

(4) 해당 분절에 골극형성이나 후방 종인대, 후관절 또는 황색인대의 비후 소견이 있는 경우

(5) 추간판의 퇴행성 변화가 다분절 (세분절 이상)에서 나타나는 경우

다. 치료재료 : 경추 인공디스크(cervical disc prosthesis)는 치료재료 급여, 비급여목록및급여상한금액표에 의한 비급여대상임.

2. 요추 추간판전치환술

가. 적응증

25세 ∼ 60세의 환자에서 6개월 이상의 적극적인 보존적 치료에도 불구하고 심한 요통이 지속되며, L4-5 또는 L5-S1 중 단일 분절에 국한된 퇴행성 추간판 질환이 MRI와 통증유발 추간판조영술에서 확인되는 경우

(※ MRI의 T2 시상면 영상에서 추간판의 신호강도 저하 소견이 L4-5 또는 L5-S1중 단일 분절에만 국한하여 확인되고, 추간판조영술 검사 상 동 분절에서 동형 통증이 발생하는 경우)

나. 금기증

(1) 골다공증(T-score≤-2.5) : 이중 에너지 방사선 흡수법(Dual-Energy X-Ray Absorptiometry; DXA)을 이용하여 중심골[요추(2

부위 이상 측정값의 평균), 대퇴(Ward's triangle 제외)]에서 측정한 값

(2) 신경근 압박 소견이 있는 경우

(3) 척추분리증, 척추 탈위증 또는 척추관 협착증

(4) 후관절의 퇴행성 변화 또는 후궁 전절제술 후 상태

다. 치료재료 : 요추인공디스크(lumbar disc prosthesis)는 치료재료 급여, 비급여목록및급여상한금액표에 의한 비급여대상임.

○ 척추경나사를 이용한 척추고정술의 인정기준 (고시 2015-139호, 2015.8.1.시행)

척추경 나사(Pedicle screw system)를 이용한 척추고정술의 인정기준은 다음과 같이 함.

- 다 음 -

가. 불안정성 척추골절

(1) 척추의 삼주(three column)가 모두 손상된 경우

(2) 방출성 척추골절로 인해 후만각 30도 이상 또는 압박율 40% 이상의 변형이 있거나, 척추관 침습이 50% 이상인 경우

(3) MRI상 후방인대복합체의 전체 구조의 손상이 확인된 경우

(4) 근력저하를 포함한 뚜렷한 신경학적 손상이 동반된 경우

(5) 적절한 보존적 요법에도 불구하고 심한 동통 또는 신경증상을 동반한 후만각의 진행이 발생하는 경우

나. 골다공증성 골절(T-score ≤ -2.5)

(1) 뚜렷한 신경학적 결손이 있는 경우

(2) 적절한 타 치료방법에도 불구하고, 심한 통증이 장기간 지속되며 변형의 진행으로 인해 교정이 필요한 경우

※ 골다공증은 이중 에너지 방사선 흡수법(Dual-Energy X-Ray Absorptiometry; DXA)을 이용하여 중심골[요추(2부위 이상 측정값 의 평균), 대퇴(Ward's triangle 제외)]에서 측정한 T-score≤-2.5인 경우다.

다. 척추 종양

라. 감염성 척추 질환

마. 척추 변형

(1) 특발성 척추측만증

(가)15세 미만의 환자에서 40도 이상의 만곡이 있는 경우

(나)성장이 끝난 환자에서 50도 이상의 만곡이 있는 경우

(다)흉추부의 전만곡이 동반된 경우

※ 특발성 척추측만증에 inclinometer(경사측정기)로10도이상 경사나 늑골고 측정기로 3cm이상의 늑골고가 확인되는 경우 흉곽성형술은 별도 인정함.

(2) 퇴행성 측만증

적절한 보존적 요법에도 불구하고 심한 척추관 협착증 증상이 지속되는 환자로서, 아래의 소견 중 2개 이상이 확인되는 경우에 인정함.

(가)방사선 사진 상 25도 이상의 측만

(나)20도 이하의 요추부 전만

(다)뚜렷한 회전 아탈구

다만, 과도한 장분절 고정의 경우는 각도의 측정이나 증상의 정도 판정, 전후방 유합술의 인정 등에서 보다 엄격하게 기준을 적용하기로 함.

바. 퇴행성 척추질환에 척추경 나사(Pedicle screw system)를 이용한 척추고정술시는 “척추 유합술시 사용하는 고정기기의 인정기준”에 해당되는 경우 인정함. 다만, cage와 병용 사용시는 질병의 정도 등을 고려하여 사례별로 인정함.

사. Flexible rod system을 이용한 척추고정술은 척추 유합술과 동시에 시술한 경우에 한하여 인정하되, 인정기준은 `척추 유합술시 사용하는 고정기기의 인정기준`에 따름.

○ 경피적 관상동맥 스텐트 삽입술시 스텐트 인정기준

(고시 제 2015-161호(치료재료), 2015.10.1시행)

경피적 관상동맥 스텐트 삽입술은 증상, 예후, 심장기능의 개선 또는 사망률의 감소와 같은

임상적 유용성이 있는 경우에 시행함을 원칙으로 함.

1. 경피적 관상동맥 스텐트삽입술 시 스텐트는 아래와 같은 경우에 요양급여를 인정함.

가. 적용 대상

(1) 경피적 혈관성형술(PTC, Atherectomy 등) 후 급성폐쇄 혹은 임박폐쇄

(2) 경피적 혈관성형술(PTC, Atherectomy 등) 후 잔여협착이 35%이상인 경우

(3) 경피적 혈관성형술(PTC, Atherectomy 등) 후 재협착 병변

(4) 관동맥우회로술 시행환자에서 이식부위 혈관병변

(5) 혈관직경이 3.0mm이상으로 분기부병변 (bifurcation)이 아닌 굴곡이 없고 석회화 침착이 없는 협착이 심한 병변에일차적(direct)으로 시행하는 경우

나. 혈관크기

혈관의 직경이 2.5mm이상인 경우에 사용함을 원칙으로 하되, dissection이 심한 경우 등에는 2.5mm미만의 혈관에 대하여도 인정함.

2. 요양급여비용 청구시 스텐트를 시술한 혈관명을 기재하여 청구하여야 함.

○ 심장통합진료료 인정기준 (고시 제2015-161호(행위), 2015.10.1 시행)

심장통합진료료는 관상동맥질환, 판막질환, 선천성 심장질환 등의 심장질환자에게 관련분야 전문의가

동시에 진료하여 내과적 시술 및 외과적 수술의 위험과 편익을 종합적으로 고려하여 환자의 치료방향을

결정하기 위해 실시한 경우 산정하며 아래와 같은 기준을 모두 충족한 경우 인정함

가. 산정기관

순환기내과와 흉부외과 전문의가 각각 1인 이상 상근하며, 심장수술이 가능한 시설과

장비(대동맥내풍선펌프(IABP, Intraaortic Balloon Pump), 인공심폐기 등)를 갖춘 요양기관이여야 함

나. 산정방법

(1) 심장통합진료는 순환기내과 및 흉부외과 전문의 각1인 이상이 실시하되, 각 전문의의 숫자는 같은 수로 동시에 대면진료에 참여하여야 함. 소아 또는 선천성 심장질환자의 경우에는 소아과 전문의와 흉부외과 전문의가 실시한 경우에도 인정함. 단, 해당시술 및 수술 급여기준 등에 별도로 참여요건이 명기된 경우에는 해당 기준을 따라야 함.

(2) 심장통합진료 시간 및 장소, 참여의사 성명 및 서명, 치료방침 및 결정사유, 설명한 내용 등을 진료기록부에 기록하여야 함

○ 경피적 관상동맥 확장술시 사용하는 약물방출 풍선카테터의 급여 인정기준

(고시 제 2015-139호(치료재료), 2015.8.1 시행)

경피적 관상동맥확장술시 사용하는 약물방출풍선카테터(SEQUENT PLEASE 등)는 다음 중 어느 하나에 해당하는 경우에 인정함.

- 다 음 -

가. 스텐트내 재협착 병변(In-Stent Restenosis)

나. 혈관직경 2.5 ± 0.25 mm의 작은 관상동맥 혈관질환(Small Vessel Disease)으로서 신생병변(De novo lesion)만 인정하고, 길이 10㎜ 이하 국소병변(focal lesion)은 제외

○ 경피적 관상동맥 스텐트삽입후 post post adjunctive balloon catheter의 인정기준 (고시 제 2011-10호(치료재료), 2011.2.1 시행)

경피적 관상동맥 스텐트 삽입 후 post adjunctive balloon catheter는 다음의 경우에

한하여 인정하며 그 비용은 전액본인이 부담함.

가. 스텐트내 잔여협착이 30% 이상 잔존하는 경우(석회화 병변, 긴 병변, overlapping stent, 스텐트 내 재협착 병변 등)

나. 근위부 참조혈관과 원위부 참조혈관의 직경 차이가 1.0mm 이상인 경우

○ 관상동맥내 압력측정술(FFR)시 사용하는 압력철선의 인정기준

(고시 제 2013-69호(치료재료), 2013.5.1 시행)

1. 압력철선은 관상동맥 내 압력측정술(FFR: Fractional Flow Reserve)시 사용하는 치료재료로 경피적 관상동맥중재술(PCI) 여부를 판단하기 위해 다음의 경우에 시행 시 인정함.

- 다 음 -

가. 2.5mm 이상의 혈관에서 정량관상동맥조영술(QCA:Quantitative Coronary Angiography) 측정상 50～70%의 중등도(intermediate) 협착이 확인되며

(1) 다혈관 질환 또는

(2) 심근허혈의 객관적 증거가 없는 병변 또는

(3) 단일혈관 내 두 개 이상의 병변이 있는 경우

나. 분지병변(bifurcation lesion)에서 주간지(main branch) 스텐트 삽입 후 곁가지(side branch, 2.5mm 이상의 혈관)에서 추가 시술 여부 판단이 필요한 경우

2. 경피적 관상동맥중재술 없이 압력철선을 이용한 관상동맥 내 압력측정술만 시행시 사용한 치료재료(guiding catheter 좌 . 우측 각1개, Y-connector 1개, G-wire 1개, Introducer 1개)는 인정함.

○ 간암 및 갑상선 양성결절에 사용하는 고주파열치료술용 전극(ELECTRODE)의 급여여부 (고시 제2011-144호(치료재료), 2011.9.1 적용)

- 간암 및 갑상선 양성결절에 사용하는 고주파 열치료술용 전극(ELECTRODE)은 관련 행위와 동일하게 `간암에 실시하는 고주파 열치료술`에 사용시는 급여대상으로 하며, `증상이 있는 갑상선 양성 결절의 고주파열치료술`에 사용시는 비급여대상으로 함. 다만, 비급여 행위에 사용하는 경우 치료재료 코드는 「치료재료 급여․비급여 목록 및 급여상한금액표」에 의한 비급여코드를 따름

○ 양측 장기에 대한 나550 병리조직검사 수가산정방법

(고시 제2009-55호, 2009.4.1 시행)

가. 유방, 신장, 고환, 부신, 안구, 경부림프절청소를 양측으로 절제 또는 적출한 경우 : 나550 병리조직검사의 소정점수를 양측으로 각각 산정함.

나. 상기 `가`를 제외한 양측 장기에 대한 수술 후 실시하는 나550 병리조직검사는 양측의 파라핀블록 수를 합하여 나550의 소정점수로 산정함.

○ 같은날 동일 혈관에 혈관조영술과 중재적시술을 시행하는경우 수기료 산정방법 (고시 제2007-77호, 2007.8.30.)

동일에 진단목적의 혈관조영술과 중재적 시술의 수기료는 각각 산정하되, 혈관조영촬영은 해당

혈관의 소정점수의 50%로 산정하며 최대 3혈관까지 산정함. 다만, 간암 상병에 화학색전술을 반복

하여 실시하는 경우 2회째부터의 색전술 시술 혈관에 시행한 혈관조영촬영은 별도 산정 하지 아니하며

중재적 시술료만 산정함.

○ 간의 악성신생물 상병에 실시한 혈관색전술 수기료 산정방법

(고시 제2007-77호, 2007.8.30.)

간의 악성신생물(원발성)상병에서 동일에 2개이상 Feeding artery를 embolization한 경우에 최대

2 개혈관까지 인정하여 자664나 혈관색전술(기타혈관)의 소정점수의 150%를 산정하고 시술시 소요된

치료재료는 별도 인정함.

○ 동시에 다혈관에 혈관조영(Angiography) 실시시 수기료 산정방법

(고시 제2007-139호, 2007.12.28.)

동시에 여러 개의 혈관(동·정맥)에 조영촬영을 시행하는 경우 장기별로 200% 범위 내에서 산정하되, 여러 장기에 실시하더라도 최대 300% 범위 내에서 산정함. 이때 장기별 구분은 건강보험요양급여행위및그상대가치점수 제2부 제3장 혈관조영촬영의 각 분류번호를 한 장기로 간주하며, 소정점수가 높은 혈관조영촬영을 100%로 산정(양측인 경우 150%)하고 두 번째 혈관조영촬영부터는 소정점수의 50%(양측인 경우 75%)로 산정함.

○ Super selection용 Catheter 및 Guide Wire의 급여기준

(고시제2008-110호, 2008.09.26.)

Super selection용 Catheter와 Guide Wire는 중재적 방사선 시술시 대동맥에서 3차 이상의 가는 혈관을 초선택하는 경우, 두경부의 혈관을 초선택하는 경우, 종양으로 인하여 혈관의 해부학적 변이가 있는 경우 및 Bronchial artery, Intercostal artery, Lumbar artery, Spinal artery, Phrenic artery, Adrenal artery 에 별도 산정할 수 있음.

○ 동정맥루 폐색 상병에 자663가(3) 경피적 혈전제거술(혈전용해술-기타혈관)과 자659마 경피적 풍선혈관성형술(기타혈관) 동시 산정 시 인정여부

( 외부공개, 12-07-31)

- 동 건들은 혈전을 동반한 좌측 동정맥루 폐색 상병 하에 thrombolysis(UK or heparin) + balloon PTA(Percutaneous transluminal angioplasty)를 시행하고 자663가(3) 경피적 혈전제거술

-혈전용해술-기타혈관*100% + 자659마 경피적 풍선혈관성형술-기타혈관*50%를 청구한 사례임.

- 자663가(3) 경피적 혈전제거술-혈전용해술-기타혈관은 혈전용해제를 주입하는 동안 수차례의 혈관조영술을 시행하여 혈전제거 경과를 관찰하면서 용해제를 장시간 동안 계속 주입하는 경우 산정할 수 있는 수기료로, 혈전용해제는 인정 가능하나, bolus의 형태로 단순 주입하여 시행하고 청구한 자663가(3) 경피적 혈전제거술-혈전용해술-기타혈관은 인정하지 아니함.

- 따라서, 자659마 경피적 풍선혈관성형술-기타혈관*100%로 인정함.

○ 혈전성 약물방출미세구의 인정기준(고시 제2012-71호, 2012.6.25.)

혈전성 약물방출미세구는 과혈관화된 악성종양(간세포암)에 공급되는 혈액을 막고, 종양에

국소적 이고 통제적인 방법으로 지속적인 용량의 약물(항암제)을 전달하기 위하여 사용하는

혈관색전재료 로서 다음과 같이 인정함.

- 다 음 -

가. 적응증

: 아래의 조건을 모두 충족한 간세포암

(1) 65세 이상의 고령환자

(2) 종양의 크기가 10cm 이하인 경우

(3) 경피적 동맥화학 색전술(TACE : Transcatheter Arterial Chemoembolization) 를 고려하는 환자 중 잔존 간기능이 저하되어 차일드-퍼 점수가(Child-Pugh Score: 잔여간기능검사 분류법) B등급인 경우

(4) 침윤형(Infiltrative type)이 아닌 경우

(5) 주요혈관의 침범(Hepatic vein or portal vein invasion)이 없는 경우

(6) 심한 동문맥단락(Massive arterioportal shunt)이 없는 경우

(7) 담관-장관문합수술(Bilioenteric surgery)의 과거력이 없는 경우

나. 인정개수

(1) 1회 시술(TACE) 당 1vial 사용을 원칙으로 하되, 종양 크기 등에 따라 추가 사용 가능함.

(2) 환자 1인당 총 4vial 인정함(평생개념)

○ Detachable coil 인정기준(고시 제2014 - 66호, 2014.5.10.)

- 혈관색전술시 사용하는 Detachable Coil은 허가사항 범위 내에서 다음의 경우에 요양급여를 인정함.

- 다 음 -

1. 적응증

가. 뇌동맥류

나. 직접 경동맥해면동정맥루(Direct Carotid Cavernous Fistula) 또는 동 정맥루(Arteriovenous Fistula)

다. 두개강내 또는 두개강외(경동맥과 추골동맥)의 모동맥 혈관폐색

라. 선천성 관상동맥의 동정맥루

2. 인정개수 :

가. 뇌동맥류 및 두개강내 모동맥 혈관폐색

- 최대 직경 1.0mm당 1개 사용을 원칙으로 하되,

- 4.0mm초과 8.0mm미만은 해당 직경당 인정개수에 2개를 추가하여 산정가능하며,

- 8.0mm이상은 해당직경당 인정개수에 4개를 추가하여 산정 할수있음.

- 다만, 고난이도의 병변의 경우에는 인정개수 이외 8.0mm 미만은 2개, 8.0mm이상은 4개를 추가하여 산정 할 수 있음.

나. 직접 경동맥해면동정맥루(Direct Carotid Cavernous Fistula) 또는 동정맥루(Arteriovenous Fistula)

- 울혈성 심부전이 있는 fistula : 10개

- 그 외 fistula : 5개

다. 두개강외 모동맥의 혈관폐색 : 3개

라. 선천성 관상동맥의 동정맥루 : 10개

※ 고난이도 병변이란 목이 넓거나(Dome to neck ratio 1.5이하 혹은 neck size 4mm이상) lobulation이 있는 경우

○ 2가지 이상의 수술시 수기료 산정방법(고시 제2014-126호, 2014.7.30.)

동일 피부 절개하에 해당과를 달리하여 각각 다른 병변을 수술한 경우, 진료전문과목이 다르더라도 동일 마취하에 연속하여 수술을 하는 것이므로 제9장 처치 및 수술료 등[산정지침] (6)항에 의거 주된 수술 100%, 그외 수술 50%[종합병원(상급종합병원 포함)은 70%]를 산정함.

○ 경피적 두개강내 동맥 스텐트 삽입술의 급여 기준 (고시 제2014-168호, '14,10.1.)

두개강내 동맥(intracranial artery)스텐트 삽입술은 다음의 경우에 요양 급여를 인정함.

- 다 음 -

가. 유증상의 70% 이상 두개강내 대혈관 협착 (내경동맥(Internal carotid artery), 중대뇌동맥(Middle cerebral artery), 척추동맥(Vertebral artery), 기저동맥(Basilar artery))

나. 혈관내막박리가 있는 경우

○ 혈관 Penetrating Catheter 의 급여기준 (고시 제2014-168호, '14.10.1.)

말초혈관의 완전 폐쇄 병변(CTO(Chronic Total Occlusion))의 개통 및 진입을 위해 사용하는 혈관 Penetrating Catheter(혈관내막 Penetrating Catheter, 폐쇄혈관 Penetrating Catheter)는 다음 조건을 모두 충족시 인정함.

- 다 음 -

가. CTO 병변에 일반적인 가이드와이어 및 카테터 진입이 실패하여 2차 적으로 시행할 경우

나. CTO 병변의 범위

- 혈관내막 Penetrating Catheter

: 복부대동맥에서 슬와동맥 사이에 있는 CTO 병변

- 폐쇄혈관 Penetrating Catheter

: 장골동맥에서 슬와동맥 사이에 있는 CTO 병변

다. CTO 병변길이가 10cm 이상

※ 혈관내막 Penetrating Catheter와 폐쇄혈관 Penetrating Catheter의 병용 사용은 인정하지 아니함.

○ 경피적 혈관내 금속스텐트 삽입술(기타혈관)시 사용하는 말초혈관(대퇴슬와동맥) 약물방출스텐트 급여 인정기준 (고시 2015-139호, ‘15.8.1.)

1. 경피적 혈관내 금속스텐트 삽입술(기타혈관)시 사용하는 말초혈관(대퇴슬와동맥) 약물 방출스텐트(ZILVER PTX DRUG ELUTING PERIPHERAL STENT 등)는 다음과 같이 요양급여를 인정함.

- 다 음 -

가. 적응증

1) 일반풍선카테터를 사용한 PTA 시술 후 합병증이 발생한 경우

가) 재협착(Restenosis) 및 Recoiling Phenomenon

: PTA 시술 후 50%이상의 잔여 협착이 있거나 Resting시 수축기 혈압차가 5-10mmHg 이상인 경우

나) 혈관박리로 혈류장애가 생긴 경우

2) 일차적(Direct)으로 스텐트를 삽입할 경우

가) 혈관 완전 폐색(Complete Occlusion)

나) 혈관의 편심성 협착(Eccentric Stenosis)이 심하여 내경이 70%이상 좁아져 있는 경우

다) 광범위 석회화 병변(Extensive Calcification) 혹은 궤양성 동맥경화(Ulcerated Atherosclerotic Plaques)

라) 다발성 협착 혹은 혈전을 동반한 협착

나. 인정개수

표재성 대퇴동맥(Superficial Femoral Artery) 및 슬와동맥(Proximal Popliteal Artery : P1 Segment)에 한하여 편측당 3개까지 인정

2. 편측(병소불문)에서는 약물이 코팅된 약물방출스텐트와 약물방출풍선카테터의 병용사용을 인정하지 아니함.

○ 경피적 풍선혈관성형술(기타혈관)시 사용하는 말초혈관(대퇴슬와동맥) 약물방출 풍선카테터 급여

인정기준 (고시 2015-139호, ‘15.8.1)

1. 경피적 풍선혈관성형술(기타혈관)시 사용하는 말초혈관(대퇴슬와동맥) 약물방출풍선카테터(IN. PACT ADMIRAL PACLITAXEL ELUTING BALLOON CATHETER 등)는 동일위치에 1개 사용을 원칙으로 하며 다음과 같이 요양급여를 인정함.

- 다 음 -

가. 적응증

1) 혈관의 내경의 70%이상 협착

2) 스텐트내 50%이상의 재협착(In-Stent Restenosis)

나. 인정개수

1) 표재성 대퇴동맥(Superficial Femoral Artery) : 편측당 2개 인정

2) 슬와동맥(Popliteal Artery): 편측당 1개 인정

2. 다만, 동 치료재료를 사용한 경피적 풍선혈관성형술(기타혈관)을 시행 후 탄성재수축현상(Recoiling Phenomenon)으로 50%이상의 잔여 협착이 있는 경우 또는 혈관박리로 혈류장애가 생긴 경우 필요시 일반스텐트에 한하여 1개 인정함.

3. 편측(병소불문)에서는 약물이 코팅된 약물방출풍선카테터와 약물방출스텐트의 병용사용을 인정하지 아니함.

○ 자93-1나(2) 견봉성형술 및 회전근개파열복원술 (행정해석 보험급여과-2502, ‘14.8.1)

복잡기준에 해당하는 경우는 아래와 같으며, 제시한 기준 중 하나이상을 만족하는 경우 산정할 수 있음

- 아 래 -

- 3 tendon 이상 파열이 발생한 경우

- 회전근 개가 재파열되어 재봉합하는 경우

- 회전근 개 파열에서 견갑하건 파열을 함께 봉합하는 경우

- 오구돌기이전술(Latarjet operation)을 시행한 경우

○ Suture Anchor 인정기준 (고시 2011-172호, 2012.1.1)

관절부위 인대 등을 재건 시 사용하는 Suture Anchor (봉합 나사못)는 아래와 같은 경우에 인정하되, 인정개수를

초과한 경우 치료재료 비용은 전액 본인이 부담함.

- 아 래 -

가. 견관절(shoulder)

- 단독병변일 경우 : 6개 이내

- 복합병변일 경우 : 8개 이내

나. 주관절(elbow), 슬관절(knee), 완관절(wrist), 족관절(ankle), 고관절(hip) : 2개

단, 족관절에 Suture Anchor(봉합나사못)을 Biotenodesis Screw와 같이 사용시에는 Biotenodesis Screw개수를 포함하여 최대 2개까지 인정함.

다. 지관절(finger, toe) : 1개

○ 정신건강의학과 상병에 실시한 갑상선기능검사의 인정기준(고시 제2012-39호,'12.3.27.)

1. 정신건강의학과 상병에 실시한 나329 트리요도타이로닌(T3), 나333 싸이록신(T4), 나336

갑상선자극호르몬(TSH)검사의 인정기준

가. 우울증, 조울증, 정신분열증 등의 정신과 상병 치료초기에 갑상선질환과의 감별진단 목적으로 실시한 경우

나. 갑상선비대(Thyroid Hypertrophy) 등이 발생될 수 있는 Lithium 약제 투여를 투여한 경우

2. 다만, 나495 항마이크로좀항체(Antimicrosome Ab)검사, 나494 항갑상선글로불린항체

(Antithyroglobulin Ab)검사는 T3, T4, TSH검사상 이상이 있어 시행한 경우 인정함.

○ 갑상선 Screening Test(고시 제2007-92호,'07.11.1.)

갑상선질환이 의심되어 산정하는 갑상선Screening 검사로는 T3, T4 혹은 Free T4, TSH

3종을 인정함

○ T3, T4, Free T4, TSH검사 동시 실시시 인정여부(고시 제2007-92호,'07.11.1.)

갑상선질환 추적 검사시나333 싸이록신(T4)과 나334 유리싸이록신( Free T4) 검사는 갑상선호르몬결합글로불린(TBG)결핍증 이외에는 동시에 검사할 필요가 없으므로 TBG결핍증이 확인되지 않을 경우 나333 싸이록신(T4)과 나334 유리싸이록신(Free T4) 동시 실시시 1종만 인정함.

○ 나330 Free T3 검사와 나334 Free T4검사 동시 실시 시 인정여부

(고시 제2007-92호,'07.11.1.)

나330 Free T3 검사는 갑상선기능 항진 또는 저하증을 평가하며, 특히 심한 급성 비갑상선 질환을 동반한 갑상선기능 이상을 평가하는 검사로, 대부분 나334 유리싸이록신(Free T4) 검사로 감별이 어려운 경우에 실시하므로 나334 유리싸이록신(Free T4)과 동시 실시시는 인정하지 아니함.

○ 나338 갑상선호르몬결합글로불린검사(TBG : Thyroxine Binding Globulin) 인정기준

(고시 제2007-92호,'07.10.26.)

나338 갑상선호르몬결합글로불린검사(TBG : Thyroxine Binding Globulin)는 유전성 TBG 증가 및 감소증, 임신중의 갑상선질환, 갑상선기능저하증에 실시시 인정함.

○ 나339 갑상선자극면역글로불린검사(TSI : Thyroid Stimulating Immunoglobulin, TSI) 인정기준

(고시 제2007-92호,'07.10.26.)

나339 갑상선자극면역글로불린(TSI : Thyroid Stimulating immunoglobulin)검사는 그레이브스병, 하시모토병, 일차성 갑상선 기능저하증의 진단·치료효과 평가·예후 추적 등에 실시한 경우 인정함. 다만, 그레이브스병 병력이 있는 임산부의 임신 3기에 실시시 1회 인정함.

○ Neonatal T4, Neonatal TSH검사의 급여여부(고시 제2005-101호,'06.1.1.)

Neonatal T4, Neonatal TSH검사는 신생아의 선천성 갑상선 기능저하증을 조기 진단하는데 유일한 검사로 나333 싸이록신검사, 나336 갑상선자극호르몬 검사로 각각 준용함.

○ Cone Beam 전산화단층영상진단의 인정기준(고시 제2009-180호, '09.10.1 시행)

Cone Beam 전산화 단층영상촬영은 단순촬영, 파노라마촬영 등만으로 진단이 불확실한 경우에

한하여 인정하며, 세부인정기준은 다음과 같이 함.

- 다 음 -

가. 치아부위

(1) 근관(신경)치료의 경우

- 통상적인 근관(신경)치료시 비정상으로 계속적인 동통을 호소하는 경우 : 치근의 파절이나 비정상적 근관형태로 추가적인 근관치료를 요하는 경우

- 치근단절제(Apicoectomy)를 요하는 경우로써 해부학적으로 위험한 상태로 하치조관이나, 이공, 상악동부위에 병소가 위치하여 정확한 진단이 필요한 경우

(2) 매복치의 경우(제3대구치포함)

- 차41마(3)완전 매복치 발치술과 관련된 완전 매복치

- 제3대구치는 치근단, 파노라마촬영 등에서 하치조관 또는 상악동과 치근이 겹쳐 보여 발치의 위험도가 높은 경우

나. 안면 및 두개기저 부위

(1) 3치관 크기 이상의 치근낭 (2) 타액선 결석 (3) 임상소견 상 수술을 요할 정도의 상악동염

(4) LeFort Ⅰ,Ⅱ,Ⅲ 골절 혹은 협골부, 안와의 blow-out골절, 하악골의 복합, 복잡골절 혹은 하악 과두골절, 비골골절, 전두동골절, 비, 전두사골복합체골절

(5) 악안면 기형 수술의 전ㆍ후 평가

(6) 낭종(선천성, 후천성) 또는 염증성 질환

(7) 터키안내 양성종양, , 뇌하수체 호르몬 이상 시, Empty Sella

다. 측두하악관절부위

(1) 강직(Ankylosis)과 감별진단을 요하는 심한 임상적 개구제한

(2) 골 변화를 동반하는 관절염(퇴행성,류마티스성,감염성) 및 과두형태의 이상

(3) 스플린트 치료에 반응하지 않는 측두하악장애

(4) 악관절수술의 전, 후 평가

라. 부비동(Paranasal) 및 측두골(Temporal)

(1) 임상소견 상 수술을 요할 정도의 부비동염, 만성 중이염과 진주종 등이 의심될 때

(2) 비？부비동염, 중이염에서 두개내, 두개외의 합병증 등이 의심될 때

(3) 중이(middle ear), 내이(inner ear)나 내이도(internal auditory canal)의 정밀 해부학적 구조파악이 필수적일 때(혈관성 또는 원인불명의 이명, 원인불명의 청각장애 등)

(4) 인공와우 이식술 시행 시

(5) 악성종양과 감별을 요하는 종괴성 질환의 진단시

(6) 악성종양의 병기결정 및 추적 검사

(7) 수술 또는 치료 후 호전되지 않거나 심부 합병증이 의심될 때

(8) 선천성질환 중 해부학적 구조 확인이 필요한 경우

(9) 측두골 외상이 의심될 때

○ 양전자단층촬영세부산정기준 (고시 제2015-196호,'15.12.1)

1.「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준(보건복지부 고시)」[별표 3(중증질환)]의 구분 1~3과 [별표 4(희귀난치성 질환)]으로 분류된 질환범주(암, 뇌혈관, 심장, 희귀난치성 질환)의 경우에는 아래의 범위 내에서 요양급여를 인정함. 다만, 상기 분류된 질환의 범주이지만 아래의 적용대상(가, 나)으로 언급되지 아니한 질환의 경우에는 진료내역 등을 고려하여 임상적으로 의학적 필요성이 인정되는 경우 사례별로 인정할 수 있음.

- 아 래 -

가. 고형종양, 악성림프종, 형질세포종

(1) 일반원칙: 각 단계별 다음에 해당되는 경우에 요양급여를 인정함. 다만, 갑상선암, 간세포암의 경우에는 1.가.(2). 세부원칙에 의거 요양급여를 인정함.

(가) 진단과정(병기설정)시

－ 조직학적 검사에서 암으로 진단되거나 타 영상검사에서 암일 가능성이 높아 병기설정시 필요하여 시행한 경우

(나) 치료 중 효과판정

- 계획된 치료 과정 중 반응을 평가하여 치료방침 변경 여부 결정을 위해 필요하여 시행한 경우

(다) 병기 재설정

1) 치료 후 완치여부 판정

- 치료완료 후 잔여병소 확인을 위해 필요하여 시행한 경우

2) 재발판정

- 재발이 의심되는 증상, 증후, 검사결과 등이 있거나 재발의 범위를 결정하기 위해 촬영한 경우 인정함(재발의 임상적 소견 없이 촬영한 경우는 이에 해당되지 아니함)

(2) 세부 원칙

(가) 갑상선암

1) 병기설정

- 갑상선암으로 진단된 환자 중 예후가 나쁜 세포형(poorly differentiated, Hurthle cell, anaplastic, 유두암의 Diffuse sclerosing variant, Columnar cell variant, Tall cell variant, Solid variant 및 여포암의 Widely invasive type 등)

이거나 측경부림프절 전이 또는 타 부위로 전이(원격전이)가 의심되는 경우에 타 영상검사로 결과가 확실하지 아니하여 촬영한 경우 인정함

2) 재발판정

- 혈중 thyroglobulin이 높으면서(>2ng/mL), 재발이 의심되는 경우 추가로 할 수 있음

(나) 간세포암

1) 병기설정

- 간이식술 또는 간절제술 예정인 환자 중 간 이외에 타 부위 전이를 확인하기 위해 시행한 경우

2) 재발판정

- 간 외 재발이 의심되는 증상, 증후 등이 확인되어 시행한 경우

(3) 방사선치료 계획 시

－ 방사선치료 대상 환자에서 방사선치료 계획 수립을 위해 필요하여 시행한 경우

나. 허혈성 심질환에서 심근의 생존능 평가 : 치료 전, 치료 후 각각 1회로 인정함

2. 부분적 뇌전증 (partial epilepsy) : 수술 전, 수술 후 각각 1회로 인정함.

3. 상기 1, 2항 이외의 질환인 경우에는 임상적으로 의학적 필요성이 있는 경우에 한하여 실시하되, 양전자단층촬영비용(F-18 FDG

PET)은 전액 본인이 부담함

4. 기타

보건복지부 장관이 정하여 고시한 질병군 진료시 시행한 양전자단층촬영(F-18 FDG-PET)은 급여대상 및 급여 인정기준에 해당되는 경우 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」 제2편 제2부 각 장에 분류된 질병군 상대가치점수에 포함되므로 별도 산정할 수 없음. 다만, 상기 1, 2항 이외의 질환인 경우에는 임상적으로 의학적 필요성이 있는 경우에 한하여 실시하되, 양전자단층촬영비용(F-18 FDG-PET)은 전액 본인이 부담함

○ MRI 세부산정기준 (고시 2015-43호,'15.4.1)

1. 일반원칙

자기공명영상진단(MRI)은 질환별 급여 대상 및 산정 기준에 해당하지 않는 경우에는 요양급여하지 아니함. (비급여)

2. 질환별 급여대상

가. 암

(1) 원발성 암(부위별)

- 뇌종양, 두경부암, 연조직 육종 및 골 육종, 척추(척수)를 침범한 경우, 생식기관암

(2) 전이성 암 (원발종양에 관계없이 전이 혹은 침범된 부위별)

- 뇌, 척추(척수), 연조직 및 골, 생식기관

(3) 타 진단방법 이후 2차적으로 시행한 경우

- 간암, 담낭암, 췌장암, 요로계암, 내분비샘암, 직장암 등

(4) 폐, 위, 소장, 대장, 유방 부위의 원발성 암 진단시에는 타 진단방법을 우선 시행함을 원칙으로 한다. 다만, 진료담당의사가 필요하다고 판단하여 MRI를 2차적으로 시행할 필요가 있는 경우에는 소견서를 첨부하여야 한다.

나. 뇌양성 종양 및 뇌혈관 질환

(1) 두개강내 양성종양(낭종성 병변 포함)

(2) 뇌혈관 질환 : 뇌경색, 두개강내출혈, 기타 뇌혈관 질환(뇌지주막하출혈, 모야모야병 등)

(3) 타 진단방법 이후 2차적으로 시행한 경우 : 두개골의 양성 신생물 등

다. 뇌전증, 뇌염증성 질환 및 치매 등

(1) 뇌전증(단순 열성경련, 전형적인 소발작은 제외)

(2) 중추신경계통의 탈수초성 질환 및 퇴행성 질환

(3) 다발성 경화증

(4) 중추신경계의 염증성 질환(낭미충증포함)

(5) 경증, 중등도 치매

(6) 파킨슨병

(7) 수두증

(8) 신경계의 기타 선천 기형

라. 척수손상 및 척수질환

(1) 척수손상

(2) 척수종양(척추강내종양)

(3) 혈관성 척수병증 (척수경색, 척추동정맥기형, 척수내 정맥염 등)

(4) 척수에 발생한 탈수초성 질환(급성 횡단성 척수염 등)

(5) 척수의 염증성 질환 (척수염, 척수내농양 및 육아종, 기생충 등)

(6) 척수기형 (척수공동증, 구공동증 등)

마. 척추질환

(1) 염증성 척추병증

(2) 척추 골절

(3) 강직성 척추염

바. 관절질환

(1) 외상으로 인한 급성 혈관절증

(2) 골수염

(3) 화농성 관절염

(4) 무릎관절 및 인대의 손상 (반달연골의 열상 등)

사. 심장질환 : 심장초음파 검사 상 아래의 질환이 의심되어 2차적으로 시행한 경우

(1) 심근병증 (심장 이식 후 상태 포함)

(2) 복잡 선천성 심기형 또는 심장과 연결된 대혈관기형을 동반한 선천성심질환

아. 크론병: 크론병 진단 이후 아래의 병변이 의심되어 시행한 경우

(1) 소장병변

(2) 직장, 항문 병변

3. 산정횟수

가. 진단시

1회 인정하되, 진료상 추가촬영의 필요성이 있는 경우 별도 인정함.

나. 추적검사

(1) 추적검사는 아래와 같이 시행함을 원칙으로 하되, 그 외에 환자상태 변화가 있어 추가적으로 촬영시에도 인정함.

- 아 래 -

(가) 수술후(중재적시술 포함) : 1개월 경과 후 1회다만, 뇌종양ㆍ뇌동정맥기형(AVM), 척수농양, 혈관성 척수병증, 척수기형 등을 수술 또는 시술 후 잔여 병변을 확인하기 위해 48시간이내 촬영한 경우 인정함.

(나) 방사선치료 후(뇌정위적방사선수술 포함) : 3개월 경과 후 1회

(다) 항암치료중 : 2-3주기(cycle) 간격

(라) 위 (가)～(다)항 이후의 장기추적검사

1) 양성종양 : 매1년마다 1회씩 2년간, 그 이후부터 매2년마다 1회씩 4년간

2) 악성종양 : 매1년마다 2회씩 2년간, 그 이후부터 매1년마다 1회씩

(마) 수술, 방사선ㆍ 항암 치료 등을 시행하지 않은 종양, 뇌혈관질환의 경우는 위 (라)-1) 양성종양의 장기추적검사와 동일하게적용함.

(2) 위 (1)이외에도 진료상 추적촬영의 필요성이 있는 경우 인정함.

다. 위 2.의 마~바. 에 해당하는 질환은 진단 시 1회 인정하되, 새로운 병변이 발생되어 추가 촬영한 경우에는 인정함.

라. 위 2.의 사. 에 해당하는 질환은 진단시 1회 인정하되, 이후 환자상태 변화가 있어 추가 촬영한 경우에는 인정함.

마. 위 2.의 아. 에 해당하는 경우 1회 인정하되, 환자상태 변화가 있거나 새로운 병변이 발생되어 추가 촬영한 경우에는 인정함.

4. 상기 2~3항 급여 인정범위 이외 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준(보건복지부 고시)」 [별표 4] 희귀난치성질환자 산정특례 대상의 구분 5. 중 진단 받은 질환의 특성상 특정부위의 MRI 촬영이 임상적으로 의학적 필요성이 있는 경우 별도 인정함.

5. 기타 보건복지부 장관이 정하여 고시한 질병군 진료 시 시행된 MRI는 질환별 급여 대상 및 산정기준에 해당되는 경우「건강보험행위 급여ㆍ비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」제2편 제2부 각 장에 분류된 질병군 상대가치점수에 포함되어 별도 산정할 수 없으며, 질환별 급여 대상 및 산정기준에 해당하지 않는 경우에는 요양급여하지 아니함.(비급여)

○ 전산화단층영상진단 (CT)의 산정기준 (고시 2015-93호,'15.6.15)

< 일반기준 >

1. 악성종양과 감별을 요하는 종괴성질환(양성종양, 육아종, 비전형적인 낭종, 농양 등)의 진단, 감별진단

2. 악성종양의 병기 결정 및 추적검사

3. 급성외상(뇌, 흉부, 복부, 골반강, 척추 등)

4. 수술 또는 치료 후 호전되지 않거나 심부 합병증이 의심될 때

5. 선천성질환 중 해부학적 구조 확인이 필요한 경우 (뇌,안구, 안면, 측두골, 척추 및 체부의 심부)

6. 대동맥질환, 동맥류

< 두부 Brain CT >

1. 뇌혈관질환.(뇌졸중, 뇌동정맥기형, 뇌동맥류, 뇌출혈, 뇌허혈증, 뇌경색)

2. 뇌막염, 뇌염, 뇌농양 등 염증성 질환.(진균 및 기생충질환 포함)

3. 대사성질환, 퇴행성질환 및 회백질 질환, 저산소증으로 인한 뇌증의 진단.

4. 뇌전증

5. 수두증의 진단, 감별진단.

6. 합당한 증상 또는 신경학적 소견이 있어 뇌신경질환이 의심되는 경우.

< 안면 및 두개기저 Face CT or Skull Base CT >

1. 종괴형성, 안와염증, 안구돌출.(갑상선 기능항진증 등)

2. 타액선 결석.

3. 임상소견상 수술을 요할 정도의 부비동염.

4. 터키안내 양성종양, 낭종(선천성, 후천성) 또는 염증성 질환, 뇌하수체호르몬 이상시, Empty Sella.

5. 중이염에서 진주종, 뇌막염 등의 합병증이 의심될 때.

6. 내이(Inner ear)의 정밀 해부학적 구조 파악이 필수적일 때.(혈관성 또는 원인불명의 이명, 원인불명의 청각장애 등)

<경부 Neck CT>

1. 원인불명의 심부 림프선 종대

2. 기도폐쇄의 원인진단 및 범위 결정

<흉부 Chest CT>

1. 비만성 간질 폐질환, 원인불명의 기흉, (폐기)종, 세기관지 질환, 기관계 이형성증

2. 종격동 질환의 감별진단

3. 단순 X선 사진으로는 감별이 어려운 폐결절의 감별진단

4. 단순 X선 사진으로는 진단이 어려운 기관지확장증의 확진 또는 수술전 해부학적 범위 결정

5. 원인불명의 각혈, 무기폐, 늑막삼출액

6. 종양과 감별이 어려운 소방형성 늑막삼출, 폐경화 등

7. 기관지 이물

8. 단순X선 사진상 폐문종대가 있어 감별진단을 필요로 할 때

9. 단순흉부 X선 및 객담검사상 폐결핵의 활동성 여부를 결정하기 어려울 때

10. 심장 전산화단층영상진단(Cardiac CT)은 64채널(channel)이상의 CT로 촬영한 경우에 요양급여로 인정하며, 세부인정기준은 다음과 같음. 다만, 자.~타.는 64채널(Channel)미만의 CT로 촬영한 경우에도 인정함.

- 다 음 -

가. 급성 흉통으로 응급실에 내원한 환자를 대상으로 급성 관동맥 증후군을 감별하기 위하여 촬영한 경우로서 다음 요건을 모두 충족하는 경우

(1) 관상동맥질환의 위험이 저위험도이거나 중등도 위험도이면서 이전에 관상동맥질환을 진단받은 적이 없는 환자

(2) 심전도 검사결과 허혈성 소견이 없는 환자

(3) 심근표지자 검사가 진단적이지 않은 환자

나. 관상동맥질환의 발병 위험이 저위험도이거나 중등도 위험도이면서 이전에 관상동맥질환을 진단받은 적이 없고 안정형 흉통이 있는 환자를 대상으로 촬영한 경우로서 다음요건 중 하나이상을 충족하는 경우

(1) 선행부하검사 결과 관상동맥질환의 판정이 곤란한 경우

(2) 기저심전도검사 결과 이상이 있어 운동부하검사 판독이 곤란한 경우

(3) 환자의 상태가 운동부하검사를 실시할 수 없는 객관적인 소견이 있는 경우

다. 관상동맥 우회로 수술 후 흉통이 있는 환자를 대상으로 이식 혈관의 개통성을 평가하기위하여 촬영하는 경우

라. 좌주간지 관상동맥 중재시술(직경 3mm 이상 스텐트 삽입)을 받은 환자를 대상으로 혈관의 개통성을 평가하기 위하여 촬영하는 경우

마. 임상적으로 유의한 선천성 관상동맥 기형 평가

바. 심실재동기화치료(cardiac resynchronization therapy, CRT)전 관상정맥의 해부학적 평가를 위하여 촬영하는 경우

사. 관상동맥질환의 발병위험이 중등도위험도인 환자를 대상으로 다음의 수술을 시행하기 전에 관상동맥질환 여부를 진단하기 위하여 촬영하는 경우

(1) 비관상동맥 심장질환수술 또는 대동맥 수술

(2) 죽상경화성 말초동맥폐쇄성질환의 우회로 (Bypass graft) 수술

아. 관상동맥질환을 진단받은 적이 없고, 새롭게 심부전(좌심실 구혈률 35%이하)을 진단받은 환자를 대상으로 심부전의 원인을 감별하기 위하여 촬영하는 경우

자. 교착성 심낭염

차. 심낭재수술시 흉벽과 심낭사이의 유착확인

타. 복잡 선천성 심장기형의 구조 평가

*관상동맥질환의 위험도 분류는 교과서(Brauwald's heart disesase 등), 임상진료지침 참고

<복부[골반포함] abdomen CT>

1. 만성간염, 간경화증으로 조기 암이 의심될 때

2. TIPS(간내 문맥정맥간 단락술)시

3. 합병증이 의심되는 담관 또는 췌관의 확장

4. 원인불명의 담도 또는 췌관의 확장

5. 선행 검사상 원인을 알 수 없는 혈뇨

6. 선행 검사상 원인을 알 수 없는 요로폐쇄

7. 심부 헤르니아

8. 허혈성 장질환

9. 자궁내막증

10. 자궁외임신

11. 정류고환

<상지 및 하지 upper or lower extremity CT>

1. 해부학적으로 복잡한 부위의 골절(관절, 수족골, 안면, 두개기저, 측두골, 척추 등)

2. 관절내 유리골편의 확인

3. 염증 또는 외상 후 관절내 이상소견의 치료 전 평가 및 치료 후 경과 관찰

4. 골연골증의 수술 전 진단 및 범위 결정

5. 수술후 내고정물의 정확한 위치 평가

6. 골수염의 활동성 여부 결정

7. 단순 X선 사진상 골절 유합의 평가가 어려울 때

8. 만성관절염, 척추분리증의 수술여부 정밀 평가

<척추 spine CT>

1. 척수의 염증성, 기생충 질환

2. 합당한 증상 또는 신경학적 증상이 있는 추간판탈출증, 척추강협착증, 퇴행성질환, 추간반 팽윤증 등의 진단 및 감별진단

<기 타>

위 항목에 포함되지 않는 질환들 중 진료담당의사의 진단 및 치료방향 설정을 위해 부득이

촬영했을 때는 합당한 관련 자료와 소견서를 첨부하여 촬영의 필요성이 인정된 경우