부당청구 예방을 위한 정보제공

2016. 01. 건강보험심사평가원 급여조사실

Ⅰ진찰료 산정기준 위반청구

❍ 「건강보험 행위 급여․비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」제1편 제2부 제1장 기본진료료 [산정지침] 1. 진찰료 ‘가’에 의거, 진찰료는 외래에서 환자를 진찰한 경우에 산정하여야 함.

 < 사 례 >
진찰 행위 없이 진찰료 부당청구
 Y의원의 ‘좌골신경통을 동반한 요통, 요추부(M5446)’ 상병으로 진료받은 수진자 강○○의 경우, 2012년 7월18일 내원하여 진료 받은 것으로 진찰료를 청구하였으나 실제로는 의사의 진찰(면담)행위 없이 요추 MRI만 촬영하고 진찰료를 요양급여비용으로 부당 청구함.

❍ 건강검진 실시 당일 진료 시 진찰료 산정방법(보건복지부 고시 제2012-153호, 2012.11.27.), 「국민건강보험법」 제52조에 의거, 영유아 건강검진 당일에 건강검진과는 별도로, 질환에 대한 진찰이 이루어져 진찰 이외에 의사의 처방이 발생한 경우 해당 진찰료는 「건강보험 행위 급여․비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」제1편 제2부 제1장 기본진료료[산정지침] 1. 진찰료 ‘가’에 의거 초진(또는 재진)진찰료의 50%를 산정하여야 함.

 < 사 례 >
건강검진 시 진찰료 부당청구
 K의원의 ‘상세불명의 철결핍빈혈(D509)’등 상병으로 2013년 3월 7일 내원하여 진료 받은 것으로 청구한 수진자 윤○○의 경우, 실제로는 영유아 건강검진 시 질환에 대한 진찰을 하였으나, 국민건강보험공단 ‘영유아 건강검진 결과통보서’에 검진 일을 2013년 3월 6일로 작성․통보하고 건강보험심사평가원에 재진진찰료 100%를 부당 청구함.

Ⅱ입원료 차등수가 산정기준 위반청구

❍ 「건강보험 행위 급여․비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」제1편 제2부 제1장 기본진료료 [산정지침] 2. 입원료 등 ‘마’의 간호인력확보수준에 따른 입원환자 간호관리료 차등제에 의거, 간호등급은 일반병동의 직전분기 평균 간호사수에 따라 입원료 차등제를 산정하여야 하며 고시 제2015-40호('2015.3.3. 시행)에 의거, 실제 환자간호를 담당하지 않은 간호인력은 일반병동 근무 간호사 수에서 제외하여야 함.

 < 사 례 >
간호관리료 차등제 산정기준 위반
 J의원은 간호인력 확보수준에 대해서 분만휴가기간 중인 간호사를 근무로 신고하거나 퇴사일자를 변경하여 신고하고, 응급실과 중환자실 근무를 일반병동 근무로 신고하는 등 일반병동 입원환자 간호업무를 전담하지 않았음에도 간호인력으로 산정하여 요양급여비용을 부당 청구함.

❍ 고시 제2015-40호('2015.3.3. 시행)에 의거, 병원의 경우 단시간 근무 간호사로 1주간의 근로시간이 휴게시간을 제외하고 40시간 미만 근무자에 대하여 16(이상)~24시간(미만)인 근무자의 경우 0.4인, 24(이상)~32시간(미만) 근무자는 0.6인, 32(이상)~40시간(미만) 근무자는 0.8인으로 산정하여야 함.

 < 사 례 >
간호관리료 차등제 산정기준 위반
 S병원의 간호사 서○○ 및 정○○의 경우 임시직으로 야간에만 병동근무 하였음에도 정규직으로 신고 후 간호인력확보수준에 따른 입원환자 간호관리료 차등제 산정기준을 위반하여 요양급여비용을 부당 청구함.

Ⅲ내원일수 허위 및 증일청구

❍ 요양급여비용 청구 시에는 의료법 제22조(진료기록부 등)1항, 3항, 제66조(자격정지 등)1항 및 국민건강보험법 제57조(부당이득 징수), 제98조(업무정지) 등 관계법령에 의거, 의료인은 의료행위에 관한 사항과 의견을 진료기록부 등에 기록하고, 거짓으로 작성하거나 고의로 사실과 다르게 추가 기재․수정하여서는 안되며 진료기록부 내용을 근거로 정확하게 청구하여야 함.

 < 사 례 >
내원일수 허위청구
 D한의원의 수진자 이○○의 경우, ‘급성 비인두염(J00)’ 상병으로 진찰 및 침술(경혈침술 2부위)을 한 것으로 청구하였으나 실제로는 국외 출국으로 2013년 11월6일, 7일, 8일, 9일 진료하지 않았음에도 진료기록부를 허위 작성 후 재진진찰료와 침술료 등을 요양급여비용으로 부당 청구함.
 P의원의 수진자 김○○의 경우, ‘상세불명의 고혈압’ 상병으로 2014년 3월6일, 4월28일, 5월1일, 5월14일, 5월28일, 6월27일 등 지속적으로 내원하여 진료한 것으로 청구하였으나 2014년 5월28일에는 실제로 내원하지 않았음에도 진료기록부에 기록하고 진찰료 및 만성질환관리료를 부당 청구함.

 < 사 례 >
내원일수 증일청구
 P의원의 수진자 강○○의 경우, 실제로는 2013년 12월 30일에 건강보험공단의 건강검진을 위해 내원하여 ‘상세불명의 급성기관지염’ 진료까지 동시에 실시하였으나, 12월 30일은 건강검진만 받고 난 후 12월 31일 다시 내원하여 ‘급성기관지염’ 상병 진료를 받은 것으로 진료기록부에 기록하고 진찰료 등 요양급여비용을 부당 청구함.