첨부:  ‘호흡계통의 질환’ 등 4개 분야 전산심사 실시 및 조정 예상 사례 안내

1. 관련근거 : 심사평가원(심사개발1부-329, 2017.10.30.)「2017년 상병전산심사 개발 결과 다빈도 조정 예상 사례 안내」

2. 심평원은 상기 호로 2017년 의과 외래 ‘호흡계통의 질환’, ‘귀 및 유돌의 질환’, ‘정신 및 행동장애’, ‘임신·출산 및 산후기’ 분야 등 4개 분야에 대하여 복지부 고시, 심사지침, 식약처 허가사항 등을 반영한 상병전산심사 모의운영을 실시하고 있으며, 2017.12.1. 접수분부터 심사적용할 예정임을 안내해왔습니다.

3. 특히, ‘호흡계통의 질환’ 등 4개 분야의 청구명세서(원외처방내역 포함)에 대한 모의운영 결과, 심사기준 초과 청구 다빈도 사례를 첨부와 같이 안내해온 바, 각 회에서는 심사조정 피해가 없도록 소속회원들에게 동 사항을 적극 안내하여 주시기 바랍니다.

4. 아울러, 모의운영기간(2017.9.1.∼11.30.) 중 발생한 요양기관별 심사기준 등 초과내역은 ‘요양급여비용 심사결과통보서’에 안내하고 있으며, 동 사항은 우리협회 홈페이지(상담실-무료보험상담실) 및 심평원 요양기관 업무포털(심사정보-알림방-심사알림방)에 게재되어 있음을 알려드립니다.

※ 기 안내드린 소화관 및 대사 약제는 2017.11월(접수일자 기준)부터 전산심사 실시

# 첨부: 1. 호흡계통의 질환 행위 관련 다빈도 조정 예상사례 1부.

2. 귀 및 유돌의 질환 행위 관련 다빈도 조정 예상사례 1부.

3. 정신 및 행동장애 행위 관련 다빈도 조정 예상사례 1부.

4. 임신·출산 및 산후기 행위 관련 다빈도 조정 예상사례 1부.

5. 대상분야 약제 관련 다빈도 조정 예상사례 1부. 끝.