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*국가 검진 위암 질관리 자료
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관찰과 사진 찍기

⑤ 관찰 순서
내시경 검사 시 내부 장기의 관찰은 내시경을 삽입하면서 관찰하고 제거할 때 다시 잘 관찰하는 것이 기본이다. 내시경 삽입 후의 관찰 또는 사진 촬영 순서는 각 검사자마다 다를 수 있지만, 관찰에 누락되는 부위가 없도록 각자가 일정한 순서를 정하여 관찰한다.

⑥ 관찰
가. 구강, 인후두
상부 소화관 내시경의 목적은 식도, 위, 십이지장을 자세히 관찰하는 데 있으므로 삽입 시에는 삽입에만 전념하고 구강 및 인후부 관찰은 내시경을 빼낼 때 하는 것이 좋다. 후두부에서 너무 오래 머물게 되면 피검자가 기침을 하고 힘들게 되므로 가능하면 빨리 관찰하는 것이 좋다.

나. 식도
식도는 송기하면서 관찰하는데 대부분 점액이 고여 있기 때문에 물로 세정, 흡인하면서 관찰한다.
식도는 정상일 때 혈관 투과 소견을 보이며, 식도는 단순히 조기 암을 포함한 여러 가지 병변이 있음을 주지하고 세밀하게 관찰한다.

식도 입구에서 윤상 인두근에 의해 생리적 제1협착부가 형성되는데 이 부위는 연하운동과 동시에 내시경이 넘어가기 때문에 나중에 빼면서 관찰하는 것이 좋다. 이를 제외한 부위는 삽입 시에 충분히 관찰하는 것이 좋다.
절치에서   26~27cm 위치에서 2~3cm 폭으로 대동맥궁과 이것의 항문측에 위치한 좌주기관지에 의한 압박이 관찰되는데 이를 생리적 제2협착부라 하며 혈관박동을 확인할 수 있다.
 절치로부터 약 35cm 부위에 심장에 의한 박동성 압박을 관찰할 수 있고 횡격막 열공 부위에서 생리적 제3협착부를 관찰할 수 있다. 식도는 삽입 시에도 관찰하지만 십이지장과 위를 관찰한 후 내시경을 빼면서 삽입 시 관찰한 소견을 다시 확인하도록 한다.

다. 위
위벽은 전, 후 및 소만, 대만의 4가지로 나누어지고 위내의 각 부분은 분문부, 위저부, 위체부, 전정부으로 구성되고 다시 위체부를 3등분하여 상∙중∙하부로 나눈다. 내시경적으로 소만에서는 위각을 경계로 전정부와 위체부로 나누어진다. 완전한 위 내 관찰은 십이지장을 관찰한 후 나오면서 시행한다.
 
일반적으로 점막의 융기, 함몰, 색조 변화 및 병변에 의해 생길 수 있는 형태의 변화 즉 위각 곡선의 변화 등을 관찰하지만 위의 운동성의 변화, 위 내용물의 관찰도 중요하다.

유문륜
유문륜은 거의 원형이며 주위로 부드럽게 이행된다.

위 전정부의 관찰
위 전정부와 유문부는 먼저 멀리서 관찰한 다음 연동운동이 지나가기를 기다려 관찰한다.
위체부의 하부 대만(위각의 높이)에서 전정부 전체를 관찰한다. 전정부 소만은 내시경과 평행방향이 되어 구측으로부터의 관찰이 어렵기 때문에 내시경을 유문륜 근처까지 삽입한 뒤 앵글을 위로하고 빼면서 관찰한다.

위 각부
위 전정부에서 앵글을 위로하여 위 전정부 소만을 보고 위 각을 올려다보면 위 각의 항문측을볼 수 있다. 공기를 충분히 넣은 상태에서 앵글을 해제하고 내시경을 약간 빼어서 위 각부 대만에서 앵글을 위로 하여 J-반전을 하면 대부분에서 위 각의 정면상을 볼 수 있다. 정상 위 각은 평활한 활 모양을 보인다.
 이 부위에 병변이 가장 많이 생기는데 활 모양에 변형이 있으면 병변이 있을 가능성을 시사하므로 위, 아래쪽까지 세밀히 조사한다. 공기를 많이 넣고 위 각을 관찰하면 활 모양의 변형을 쉽게 알 수 있다.

위 체부
위 각을 관찰한 후 앵글을 해제하고 소만의 중앙을 따라 내시경을 똑바로 빼내면서 선단부를
작게 회전시키듯이 관찰한다. 체중부로부터 상부로 향하면 위 체부는 서서히 왼쪽으로 치우쳐 있어 이를 염두에 두고 내시경을 움직이면 골고루 관찰할 수 있다. 이 경우 위 각에서 위 체 중부에 이르는 후벽과 상부 전벽이 맹점이 된다. 이 부분은 분문부를 J-반전으로 한 후에 관찰한다.

위체부 중∙상부의 관찰은 공기를 충분히 넣어 주름을 신전시키면서 관찰한다. 대만의 점막 주름이 충분히 펴지지 않을 경우 주름 사이에 존재하는 병변을 놓칠 수 있다.

위 분문부 및 저부 관찰
J-반전을 풀지 않고 소만 쪽을 관찰하면서 구 측으로 올라오다가 내시경 전체를 대만 쪽으로 회전시켜 U-반전을 하면 기저부와 분문부 대만 쪽을 관찰할 수 있다. J-반전을 풀지 않고 그대로 분문부 쪽으로 올라오거나 체부 상부 또는 하부에서 반전하여 입 쪽으로 나오면 분문부 소만을 근접 관찰할 수 있다. 반전하고 있는 축을 회전시키면 위∙식도 접합부 주변을 관찰할 수 있다.

라. 십이지장 구부
십이지장은위관찰에선행하여관찰한다. 구부에들어가면십이지장각을기준으로위치를파악한다.
구부의 관찰은 유문륜을 통과할 때부터 시작하여 상부 십이지장 각과 가장 관찰하기 어려운 유문륜 직하부까지 충분히 관찰한다.

마. 하행 십이지장의 관찰 내시경을 상부 십이지장 각을 통과하여 하행각 상부에 삽입되는 동안, 특히 굴곡이 심한 경우에는 시야를 얻을 수 없는 경우가 많으므로 관찰은 내시경을 빼면서 한다.

(3) 내시경 사진 촬영 방법
① 사진 촬영의 의의
내시경 검사의 결과는 문서 형태뿐 아니라 사진으로 남겨야 한다. 사진 촬영은 병변의 분석 및 보고의 목적뿐만 아니라 추적 검사를 통한 소견 비교, 의사 상호 간의 토의, 수검자에 대한 설명 및 교육의 목적으로 활용될 수 있다. 또한, 향후 내시경 정도 관리의 자료로도 매우 유용하게 활용될 수 있으므로 사진 촬영 및 보관은 필요하다.
사진 촬영은 폴라로이드 사진뿐만 아니라 고해상도의 이미지 파일로 저장하여 보관하는 것이 추천된다.

② 사진 촬영 시 주의점

가. 소화관 운동으로 심하게 움직이고 있을 때는 사진을 찍지 않는 것이 좋다.
나. 호흡이 너무 큰 경우에도 호흡을 잠시 멈추게 한 후 촬영한다.
다. 점막 표면에 점액이나 이물이 붙어 있는 경우에는 이를 제거하고 촬영한다.
라. 렌즈 앞 부분을 잘 세척한 후 촬영한다.
마. 촬영하고자 하는 병변은 화면의 중앙에 위치하도록 하며 병변의 일부가 너무 밝거나 배경이 너무 어둡지 않은지 점검한다.
바. 병변의 전체가 나올 수 있도록 원거리에서 촬영한다. 정상 부위와의 관계가 뚜렷하게 보이도록 촬영하는 것이 좋다.
사. 병변에 근접하여 특징적인 부분을 촬영하고 병변 부위를 세밀히 관찰하는 것이 바람직하다.

아. 병변이 너무 커서 화면 안에 들어오지 않는 경우에는 전체 모양을 추정할 수 있도록 병변을 분할하여 촬영한다.

자. 비병변 부위의 촬영
정상 부위도 촬영하는 것이 바람직하다.
식도 입구, 대동맥궁과 좌주기관지에 의한 압박이 있는 생리적 제2협착부, 식도-위 접합부는 맹점이 되기 쉬운 부위이므로 관찰에 주의를 요한다.

③ 사진 촬영 권장 부위
사진 촬영 부위는 여러 부위에서 세밀히 촬영하는 것이 바람직하지만 현실적으로 이를 실행하는 것은 매우 어렵다.
 
관찰은 세밀하게 한 후에 사진 촬영을 하게 되는데 상부, 중부, 하부 식도, 식도-위 접합 부를 관찰하고, 사진은 식도-위 접합부를 포함하는 하부 식도에서 촬영한다. 위에서는 분문부와 저부를 관찰하고, 체부에서는 상부, 중부, 하부 체부의 대만부, 소만부, 전벽과 후벽을 구분하여 잘 관찰한다.

위각의 대만부, 소만부, 전벽과 후벽을 관찰한 후 사진은 위각 소만부에서 촬영한다. 전정부에서는 유문이 포함된 전체 전정부를 촬영한다.

유문을 통과하여 십이지장 구부에서 촬영한다.
간혹 ampulla of Vater 팽대부에 병변이 의심되는 경우에는 이를 관찰하고 촬영하도록 한다.
위로 다시 내시경을 뺀 후에는 반전하여 분문부를 촬영하는 것도 권장된다. 이와 같이 최소한 네 장의 사진은 포함되어야 하며

일반적으로는 8 부위의 촬영이 권장된다. 또한 이상 병변이 있다면 그 부위의 사진을 여러 장 찍는 것이 권장된다. 사진 촬영의 순서는 각 시설마다 다르지만, 중요한 것은 시술자 나름대로 일정한 방법을 정해 빠뜨리는 부위가 없도록 순서에 의거해 촬영하는 것이다.

 내시경 표준 8 부위 촬영법

화상 1 상부 식도 화상. 상절치로부터 20 cm 떨어진 부위에서 촬영

화상 2 위식도 접합부 (Z-line) 상방 2 cm 부위에서 촬영

화상 3 분문부. 내시경을 반전시켜 분문부와 위저부가 모두 보이도록 촬영

화상 4 위 소만측의 상부. 공기를 넣어 위를 충분히 부풀린 후 위체부 전체가 관찰되도록 촬영화상 5 위 각부. 내시경을 부분적으로 반전시켜 내시경 선단을 위 각부 앞에 위치시키고 촬영

화상 6 전정부. 이 화상에 전체 전정부의 모습이 들어와 야 함

화상 7: 십이지장 구부. 전체 구부의 화상을 얻기 위해 내시경 선단을 유문륜 바로 지난 부위에 위치시키고 촬영하여야 함

화상 8 :십이지장 제2부. 내시경 선단을 십이지장 유두부 근처에 위치시키고 촬영이 화상으로 완전한 내시경검사가 이루어졌음을 확증함

표 8. 8장의 화상 캡쳐 부위 (사진 촬영 권장 부위) : 최소한의 사진 촬영 부위는 화상 2, 5, 6 ,7 이다

Source:국가 위암 검진 질 지침에서 발췌함