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심사평가원, ‘15년 1/4분기 요양급여비용 심사사례 공개

- 내과 및 이비인후과 분야 4개 유형 12사례 공개 -

□ 건강보험심사평가원(원장 손명세)은 2014년부터 심사의 투명성 제고를 위해 분기별로 공개해오고 있는 심사사례를 2015년 1분기 내과 및 이비인후과 분야 4개 유형 12사례에 대해 3월 31일 홈페이지를 통해 공개하였다.

○ 심사사례는 심사과정에서 심사기준에 대한 해석 및 적용착오로 전문 의․약학적 판단이 요구되어 심사위원의 자문을 받아 심사 결정한 경우이며, 환자특성 및 청구내역 등을 고려하여 적용된 개별 심사사례를 인정 및 불인정으로 구분하였다.

○ 이번에 공개하는 세부 심사사례는 총 4개 유형 12사례로,

- 내과분야 3개 유형(9사례) : ▲방사선 시술(경피적 혈전제거술 등)

▲기관지경검사 ▲단백분획측정검사 등이며,

- 이비인후과분야 1개 유형(3사례) : 내시경하부비동근본수술-복잡수술이다.

○ 특히, 내시경하부비동근본수술(복잡)은 2014년 8월에 신설된 수가로, 경피적 혈전제거술(기계적) 관련 재료대인 회수성 stent가 신규 등재(고시 ‘14.8.1.)됨에 따른 관련 수가 및 보험기준에 대한 올바른 이해도 제고는 물론, 착오청구 방지를 위해 공개사례로 결정하였다.

□ 심사평가원 강지선 심사1실장은 “이번 심사사례 공개를 통해 요양기관의 자율적인 적정진료 행태 개선은 물론, 심사의 일관성․투명성 및 예측가능성을 지속적으로 높여 국민들에게 적정한 합리적인 진료가 제공되길 기대한다”고 밝혔다.

□ 공개된 심사사례는 건강보험심사평가원 홈페이지(www.hira.or.kr)/요양기관

업무포털(http://biz.hira.or.kr)/심사정보/정보방/공개심사사례에서 조회 할 수 있다.

(붙임)

< ‘15년도 1/4분기 내과 및 이비인후과 분야 4개 유형 12사례 >