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중동호흡기증후군(MERS-CoV) 진단․신고기준 개정

감염병 발생 신고(보고)서

※ 뒤쪽의 작성방법 및 신고방법 안내를 읽고 작성하여 주시기 바라며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표시를 합니다.

(앞 쪽)

감염병

환자등 또는

사망자

성명

주민등록번호

(19세 미만인 경우 보호자성명)

전화번호

직업

성별

[ ]남

[ ]여

주소

우편번호

[ ] 거주지 불명 [ ] 신원 미상

감염병명

제1군

[ ]콜레라 [ ]장티푸스 [ ]파라티푸스

[ ]세균성이질 [ ]장출혈성대장균감염증 [ ]A형간염

제2군

[ ]디프테리아 [ ]백일해 [ ]파상풍

[ ]홍역 [ ]유행성이하선염 [ ]풍진

[ ]폴리오 [ ]일본뇌염 [ ]수두

[ ]B형간염([ ]급성 [ ]산모 [ ]주산기)

[ ]b형헤모필루스인플루엔자 [ ]폐렴구균

제3군

[ ]말라리아 [ ]한센병 [ ]성홍열

[ ]수막구균성수막염 [ ]레지오넬라증 [ ]비브리오패혈증

[ ]발진티푸스 [ ]발진열 [ ]쯔쯔가무시증

[ ]렙토스피라증 [ ]브루셀라증 [ ]탄저

[ ]공수병 [ ]신증후군출혈열 [ ]매독([ ]1기 [ ]2기 [ ]선천성)

[ ]크로이츠펠트-야콥병(CJD) 및 변종 크로이츠펠트-야콥병(vCJD)

제4군

[ ]페스트 [ ]황열 [ ]뎅기열

[ ]두창 [ ]보툴리눔독소증 [ ]중증급성호흡기증후군

[ ]동물인플루엔자 인체감염증 [ ]신종인플루엔자

[ ]야토병 [ ]큐열 [ ]웨스트나일열

[ ]라임병 [ ]진드기매개뇌염 [ ]바이러스성출혈열

[ ]유비저 [ ]치쿤구니야열

[ ]중증열성혈소판감소증후군

[ V ]신종감염병증후군(증상 및 징후) 중동호흡기증후군

발병일

년 월 일

진단일

년 월 일

확진검사 결과

[ ]양성 [ ]음성 [ ]검사 진행 중 [ ]검사 미실시

환자 등 분류

[ ]환자 [ ]의사환자 [ ]병원체보유자

입원 여부

[ ]외래 [ ]입원 [ ]기타

추정 감염

경로

[ ]집단감염환자와 접촉

[ ]개별감염환자와 접촉

[ ]불확실함 [ ]접촉 없었음

추정 감염

지역

[ ]국내

[ ]국외(국명: )

(체류기간: )

사망 여부

[ ]생존 [ ]사망-사망 원인(원사인 기준):

해당 사항이

있는 경우

기록

비고(특이사항)

요양기관 지정번호

진단(한)의사 성명

(서명 또는 날인)

면허번호

신고기관명

신고기관장

210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]