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주요내용

1

외래 진찰료 변경(시행일 : ‘16.1.)

※ 2016년도 의원급 환산지수 : 76.6원(2015년 대비 3.0% 인상)

2

진찰료 차등수가제 개편(시행일 : ‘15.12.)

․ 개편방향) 의원급 의료기관 중 의과에 한하여 의사 1인당 1일 진찰횟수에 따른 진찰료 차등지급 폐지

․ 재정소요) 연 657억원(의과의원 진찰료 차감 지급액 감소분)

3

2016년 건강보험 ․ 의료급여 기획현지조사 대상항목(사전예고)

※ 기획현지조사 : 건강보험․의료급여 제도 운영상 개선이 필요한 분야 또는 사회적으로 문제가 제기된 분야에 대해 실시하는 현지조사로서 ‘기획조사항목 선정협의회’의 심의를 거쳐 선정됨

4

한국표준질병․사인분류(KCD) 7차 개정(시행일 : ‘16.1.)

․ 관련근거) 통계청, 제7차 한국표준질병․사인분류 개정

․ 7차개정 주요내용)

- 세계보건기구(WHO)에서 권고한 국제질병분류(ICD-10) 업데이트 반영

- 국내고유코드에 대한 세분화 정비

- 질병 한글용어 변경 및 희귀질환의 질병분류 추가

․ 진행경과) 협회는 KCD 7차 반영된 상병마스터파일 안내(‘15.12.24)

․ 고려사항) 2016년 1월 1일 이후 진료분부터 KCD-7차 코드로 청구해야 함

* 7차에서 삭제된 코드로 기재시 심사불능처리 되며, 질병코드는 완전코드로 기재해야 함

5

「14-18 중기보장성 강화계획」에 따른 2016년 보장성강화 항목(예정)

※ 정부는 보다 많은 환자에 대한 혜택 강화 및 의료전달체계를 효율화 할 수 있는 보장성 정책 등을 추가 검토하여 「14-18 계획」수정(안)을 보고할 예정임

6

통합2주기(2016~2017) 의원급 검진기관 평가(시행일 : ‘16.5.)

․ 대상) 의원급 검진기관 10,046개소

․ 방법) 서면조사(웹 자가입력 + 근거자료 심사) → 방문조사 → 중간결과 통보 →이의신청 → 재심사

․ 결과) 검진유형별 평가점수를 100점 만점으로 환산, 3등급화

※ 검진기관별 검진유형별 평가결과는 공단 홈페이지 등에 공개, 미흡기관 사후관리 실시

․ 평가 일정)

※ 일정은 조정될 수 있음

7

4대 중증질환 건강보험 적용 확대(시행일 : ‘16.1.)

․ 추진배경) 암․심장․뇌혈관․희귀난치질환 등 4대 중증질환 진단과 치료에 필수적인 의료서비스에 대해 건강보험이 지속적으로 확대될 예정임

․ 주요내용)

- 암․ 희귀난치질환 관련 유전자 검사 134항목 건강보험 급여 확대(‘16년 1월)

- 4대 중증 초음파검사, 수면내시경 등 고비용 필수검사 등 건강보험 급여 확대 추진(연중)

8

중증외상환자 산정특례 적용(시행일 : ‘16.1.)

․ 적용기관) 보건복지부장관이 지정한 권역외상센터(‘16년 1월 1일기준 8개소)

․ 대상) 손상중증도점수(ISS) 15점 이상에 해당하는 중증외상환자가 권역외상센터에 입원하여 진료를 받은 경우 최대 30일(특정기호 V273)

․ 방법) 중증외상환자 진료비의 중증질환자 산정특례 적용(20% → 5%)

9

극희귀질환 및 상세불명 희귀질환 산정특례 확대 시행(시행일 : ‘16.3.)

※ 본인부담비율 10% 적용

10

의료인 금연치료 건강보험 지원사업 교육 의무화(시행일 : ‘16.3.)

․ 금연교육 이수 유예기간 : 2월말까지 연장(2016년 교육은 국민건강보험공단에서 진행할 예정)

※ 금연치료 건강보험 지원사업 참여희망자는 기한내 금연교육 이수 필요

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[참고사항] 건강검진 실시 당일 진료시 진찰료 산정방법(고시 제2012-153호(행위))

1. 「국민건강보험법」 제52조에 의거 가입자 및 피부양자에게 실시하는 건강검진 당일 동일 요양기관에서 건강검진과는 별도로 질환에 대한 진찰이 이루어져 진찰 이외에 의사의 처방(약제 처방전 발급, 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」에 의하여 산정가능한 진료행위)이 발생한 경우 해당 진찰료는 다음과 같이 산정함.

- 다　음 -

「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」 제1편 제2부 제1장 기본진료료[산정지침] 1. 진찰료 ‘가’ 에 의거 초진(또는 재진)진찰료의 50%를 산정하며, 코드는 다음과 같이 기재함. 진찰료 산정사유에 대하여는 진료기록부에 기록하고, 「요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및 작성요령」에 의하여 작성·청구토록 함．

(가) 일반건강검진(생애전환기 건강검진 포함) 시 질환에 대한 진찰이 이루어진 경우 : 산정코드 세 번째 자리에 일반건강검진은 3, 생애전환기 건강검진은 4로 기재

(나) 암검진 시 질환에 대한 진찰이 이루어진 경우 : 산정코드 세 번째 자리에 5로 기재

(다) 영유아 건강검진 시 질환에 대한 진찰이 이루어진 경우 : 산정코드 세 번째 자리에 2로 기재

2. 상기 '1'항에도 불구하고 건강보험 행위 급여․비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 제1편 제2부 제1장 기본진료료[산정지침]에 의거 2개 이상의 진료과목이 설치되어 있고 해당과의 전문의가 상근하는 요양기관에서 건강검진 당일 검진실시 의사와 전문과목 및 전문분야가 다른 진료담당의사가 건강검진과는 별도로 질환에 대하여 진료한 경우에 한하여 초진(또는 재진) 진찰료를 산정할 수 있음.

3. 또한, 건강검진을 실시한 요양기관에서 동일 의사에게 검진 결과에 대해 다른날 설명하는 것은 검진결과 상담에 해당되어 진찰료를 별도 산정할 수 없으나, 검진결과 이상소견에 대해 단계적 정밀검사 또는 별도의 진료가 이루어진 경우에는 재진진찰료를 산정함.

12

[참고사항] 진료비 청구시 유의사항

1. 예방접종 당일 진찰료 청구 관련 사항

․ 청구가능) 복통으로 인한 비특이성 장염, 고혈압 약의 처방 후 청구

․ 청구불가) 예방접종만 시행 후 관련없는 상병만을 기입한 경우

․ 주의사항) 소명 가능한 진료기록(차트)를 보다 자세히 작성하고, 접종 후 의학적 처방이 아닌 예방목적으로 처방하는 급여 해열제, 보호자가 요구하는 해열제 등의 처방은 불인정될 수 있음을 주의

2. 라식/라섹 등을 목적으로 내원한 경우

․ 청구가능) 라식/라섹과 관련없는 알레르기성 결막염, 속눈썹 찌름 등의 진료(이 경우 본인부담금 수납대장 반드시 작성)

․ 청구불가) 환자가 병백히 라식/라섹을 목적으로 내원하였는데, 수술을 위한 검사비용 일체는 급여청구하되 본임부담금을 받지 않은 경우

․ 주의사항) 급여 진료시 사진·기록 등을 남기거나 자세하게 진료기록(차트) 작성

3. 피부미용/성형 등 처치 후 약제 급여 처방

․ 청구가능) 피부 미용 등 비급여 진료와 관련 없는 명백한 상병 진료

․ 청구불가) 점 제거, 유방확대술, 비급여 쌍꺼풀 수술 등을 시행한 후 소염제, 항생제 등을 급여로 청구

․ 주의사항) 검사, 약제처방을 포함한 비급여 관련 모든 행위는 비급여 처리

4. 참고사항

․ 의료기관 관점에서 착오청구라 하더라도 복지부 및 공단은 허위청구로 취급하는 경우가 많으므로 주의 요망

․ 사례) 라식/라섹 수술 전 검사 비용을 착오로 청구하여, 현지조사시 단순한 착오청구임을 주장하였으나 현지조사팀은 허위청구로 취급하여 행정처벌(면허정지 및 영업정지 등) 예고